Sommer, SGB V § 124 Zulassung / 2.2 Heilmittel in der vertragsärztlichen Versorgung (Abs. 1)

Rz. 4

Der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel nach § 92 Abs. 6 in der vertragsärztlichen Versorgung ist Zweiter Teil der HeilM-RL. Der Katalog wird dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend in regelmäßigen Abständen ergänzt oder aktualisiert (§ 4 Abs. 1 HeilM-RL).

Abs. 1 Satz 1 der Neufassung der Vorschrift, definiert wie bisher die Heilmittel als Dienstleistungen, die nur durch zugelassene Leistungserbringer aufgrund einer vertragsärztlichen Verordnung abgegeben werden dürfen, und benennt zugleich die Zulassungsvoraussetzungen, welche bisher in Abs. 2 geregelt waren.

Zu diesen Dienstleistungen, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur durch zugelassene Leistungserbringer an Versicherte abgegeben werden dürfen, zählen die einzelnen Maßnahmen der

• Physiotherapie,
• Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie,
• Ergotherapie,
• Podologie oder
• Ernährungstherapie.

Das Wort "insbesondere" ist dabei auf die Zukunft gerichtet, falls weitere Heilmittel in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden sollen. Neue Heilmittel oder zugelassene Heilmittel zur Behandlung der nicht im Heilmittelkatalog genannten Indikationen dürfen daher nur verordnet und gewährt werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zuvor in den Richtlinien den therapeutischen Nutzen anerkannt und Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat (§ 4 Abs. 4 HeilM-RL). Für die Frage, ob ein Heilmittel "neu" ist, kommt es grundsätzlich auf eine formelle Sichtweise an. Nach Abschnitt A2 Anlage 1 der HeilM-RL sind Maßnahmen bei der Heilmittelerbringung dann neu, wenn sie zum Zeitpunkt der Prüfung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach der Heilmittel-Richtlinie nicht verordnungsfähig sind oder zwar schon verordnet werden können, aber hinsichtlich ihres Indikationsbereiches wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren haben.

So sind z. B. Maßnahmen der Podologie nach der bisher geltenden Regelung in der HeilM-RL nur dann verordnungsfähige Heilmittel, wenn sie zur Behandlung krankhafter Schädigungen am Fuß infolge Diabetes mellitus (diabetisches Fußsyndrom) dienen (§ 27 Abs. 1 Satz 1 HeilM-RL i. V. m. dem Heilmittelkatalog Abschnitt I B). Eine podologische Behandlung der Füße wegen einer anderen Indikation ist dagegen nicht verordnungsfähig (so auch BSG, Urteil v. 17.12.2019, B 1 KR 18/19 R).

Die Heilmittel-Richtlinien gelten für die Vertrags(zahn-)ärzte, welche im Rahmen der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung Heilmittel verordnen, und für die Krankenkassen, für die die Richtlinien ebenso verbindlich sind, nicht aber für Heilmittelerbringer. Gleichwohl bestimmen die Heilmittel-Richtlinien den für die gesetzliche Krankenversicherung geltenden Leistungsrahmen der Heilmittelerbringung, die nur aufgrund einer in den Richtlinien detailliert vorgegebenen vertrags(zahn-)ärztlichen Verordnung erfolgen darf.