Sommer, SGB V § 125 Verträge / 2 Rechtspraxis

2.1 Vertragsebene Bund statt Land (Abs. 1)

Rz. 3

In der folgenden Kommentierung werden die mit Wirkung zum 11.5.2019 geltende Neufassung der Vorschrift sowie die danach erfolgten Gesetzesänderungen näher erläutert. Auf die bis 10.5.2019 geltende Fassung der Vorschrift wird nicht mehr eingegangen, da die Verträge zur Heilmittelversorgung mit Wirkung zum 1.10.2020 in Kraft treten werden und die bisherigen Rahmenempfehlungen als Zulassungsvoraussetzungen bereits im Zusammenhang mit § 124 kommentiert worden sind.

Nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift schließt nunmehr der GKV-Spitzenverband mit bindender Wirkung für die Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene für jeden Heilmittelbereich einen Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit dem jeweiligen Heilmittel. Das Wort "schließt" räumt dem GKV-Spitzenverband kein Dispositionsrecht ein, er ist zum Abschluss der Verträge verpflichtet. Die Überschrift "Verträge" bringt im Übrigen zum Ausdruck, dass mehrere Verträge, und zwar ein Vertrag für jeden Heilmittelbereich, zu schließen sind.

Was Heilmittelbereiche sind, ergibt sich aus der Kommentierung des § 32, der Heilmittel-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung und aus der Heilmittel-Richtlinie für die vertragszahnärztliche Versorgung, welche der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 aufstellt.

Die Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie – HeilM-RL) datiert v. 19.5 2011 und ist zuletzt geändert worden am 27.3.2020, veröffentlicht im BAnz AT 7.4.2020 B3. Mit Beschluss v. 19.9.2019, geändert durch Beschluss v. 22.11.2019, hatte der Gemeinsame Bundesausschuss umfangreiche Änderungen der HeilM-RL einschließlich des Heilmittelkatalogs vorgenommen, die im BAnz AT 31.12.2019 veröffentlicht sind. Nach II. des Beschlusses treten diese Änderungen der Richtlinie und des Heilmittelkatalogs, mit Ausnahme der Nr. 48 und 50 der Richtlinie, die frühestens am 1.1.2020 in Kraft treten sollten, erst mit Wirkung zum 1.10.2020 in Kraft. Bis dahin gilt die HeilM-RL in der Fassung vom 27.2.2020 weiter.

Nach der HeilM-RL zählen zu den Heilmitteln:

• einzelne Maßnahmen der Physikalischen Therapie,
• einzelne Maßnahmen der Podologischen Therapie,
• einzelne Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie,
• einzelne Maßnahmen der Ergotherapie,
• die Ernährungstherapie aufgrund seltener angeborener Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose.

Die Richtlinie regelt nach § 2 Abs. 2 die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Verordnung von kurortspezifischen bzw. ortspezifischen Heilmitteln ist nicht Gegenstand dieser Richtlinie.

Der Katalog der einzelnen Maßnahmen der verordnungsfähigen Heilmittel (Heilmittelkatalog) ist Zweiter Teil der HeilM-RL. Der Katalog wird dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend in regelmäßigen Abständen ergänzt oder aktualisiert. Im Heilmittelkatalog sind Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst. Den Diagnosen sind die jeweiligen Leitsymptomatiken, funktionellen/strukturellen Schädigungen, Therapieziele, die einzeln verordnungsfähigen Heilmittel, Angaben zur Verordnung, die Verordnungsmengen und Empfehlungen zur Therapiefrequenz zugeordnet. Der Heilmittelkatalog führt nur die möglichen Indikationen für eine sachgerechte Heilmitteltherapie auf; Kontraindikationen sind bewusst nicht aufgeführt. Bei der Verordnung hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt die im Einzelfall vorhandenen Kontraindikationen zu berücksichtigen.

Neue Heilmittel oder zugelassene Heilmittel nach Maßgabe der HeilM-RL zur Behandlung nicht im Heilmittelkatalog genannter Indikationen dürfen nur verordnet oder gewährt werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zuvor in dieser Richtlinie den therapeutischen Nutzen anerkannt und Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat. Das Verfahren richtet sich nach der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. § 4 HeilM-RL).

Die Richtlinie über die Verordnung von Heilmittel in der vertragszahnärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte – HeilM-RL Zahnärzte) ist in der Fassung vom 15.12.2016 im BAnz AT 14.3.2017 B2 veröffentlicht und mit Wirkung zum 1.7.2017 in Kraft getreten. Die HeilM-RL Zahnärzte wurde zuletzt geändert am 27.3.2020, veröffentlicht im BAnz AT 7.4.2020 und ist am 9.3.2020 in Kraft getreten.

Zu den Heilmitteln nach der HeilM-RL Zahnärzte gehören:

• einzelne Maßnahmen der Physiotherapie und der physikalischen Therapie,
• einzelne Maßnahmen der Sprech- und Sprachtherapie.

Nach § 2 Abs. 2 HeilM-RL Zahnärzte dienen Heilmittel in der vertragszahnärztlichen Versorgung der Behandlung der krankheitsbedingten strukturellen/funktionellen Schädigungen des Mund- und Kieferbereichs. Zur Erreichung dieser Ziele können erforderlichenfalls auch die anatomisch direkt angrenzenden oder funktionell unmittelbar mit dem cranio-mandibulären System in Zusamme...