Sommer, SGB V § 126 Versorgung durch Vertragspartner / 2 Rechtspraxis

2.1 Allgemeines zur Hilfsmittelversorgung

Rz. 2

Die Vorschrift ist Teil des 6. Abschnitts des 3. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu den Leistungserbringern von Hilfsmitteln" getitelt ist. Zum 6. Abschnitt gehören neben der Vorschrift noch die §§ 127 (Verträge) und 128 (Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten).

Die Überschrift stellt klar, dass es um die Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung geht, mithin um die vertragliche Umsetzung des Sachleistungsanspruchs des Versicherten auf die Versorgung mit Hilfsmittel nach § 33. Außerdem bezieht sich die Vorschrift auf nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Die Vorschrift steht in engem Zusammenhang mit § 127, der die Rahmenbedingungen für die Verträge zur Hilfsmittelversorgung regelt.

Bereits am Titel der Vorschrift "Versorgung durch Vertragspartner" wird deutlich, dass die Vertragspartner, die Leistungserbringer von Hilfsmitteln bzw. die Leistungserbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen und die Krankenkassenseite, berechtigt und verpflichtet sind, die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit Hilfsmittel und nichtärztlichen Dialyseleistungen vertraglich zu regeln. Zugleich ist damit zum Ausdruck gebracht, dass der rechtliche Status "Vertragspartner" für den Leistungserbringer bei der Versorgung mit Hilfsmitteln bzw. nichtärztlichen Dialyseleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung vorausgesetzt wird. Der allgemein gehaltene Begriff "Vertragspartner" für die Leistungserbringer von Hilfsmitteln ist dabei als Oberbegriff gewählt worden, weil es unmöglich ist, alle Leistungserbringer der vielen unterschiedlichen Hilfsmittel im Titel aufzuführen. Der Sachleistungsanspruch auf Hilfsmittel wird nach § 33 Abs. 6 dadurch erfüllt, dass die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen können, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind.

Die Regelung läuft allerdings nicht auf ein Versorgungsmonopol der vertraglich gebundenen Leistungserbringer von Hilfsmitteln in der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus. Wenn aber der Versicherte für seine Versorgung mit Hilfsmitteln ausnahmsweise und bei bestehendem berechtigten Interesse einen Leistungserbringer in Anspruch nimmt, der nicht zu den Vertragspartnern zählt, erstattet die Krankenkasse den vertraglich vereinbarten Preis, der ihr bei der Hilfsmittelversorgung durch einen Vertragspartner entstanden wäre (vgl. § 33 Abs. 7); die durch die Inanspruchnahme des Nichtvertragspartners entstehenden Mehrkosten hat nach § 33 Abs. 6 Satz 3 der Versicherte zu tragen.

Hilfsmittel sind nach heutiger Rechtsauffassung technische, von der Funktion her transportable Sachmittel, die von den Versicherten im allgemeinen Lebensbereich verwendet werden. Sie sind im Einzelfall notwendig, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch besteht auch dann, wenn das Hilfsmittel dazu dient, einer drohenden Behinderung, einer Krankheit oder deren Verschlimmerung oder dem Eintritt von Pflegebedürftigkeit vorzubeugen. Der Begriff Hilfsmittel ist vielschichtig (vgl. Komm. zu § 33 und Begriffsbestimmungen in der nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 beschlossenen "Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung – Hilfsmittel-Richtlinie - HilfsM-RL" des Gemeinsamen Bundesausschusses i.d. Neufassung v. 21.12.2011/15.3.2012, in Kraft getreten am 1.4.2012, BAnz v. 10.4.2012, zuletzt geändert am 27.3.2020 und in Kraft getreten am 9.3.2020 bzw. in der jeweils gültigen Fassung).

Zu diesen Hilfsmitteln gehören Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen, Leselupen usw., soweit sie zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 33 gehören), Hörhilfen (Hörgeräte in verschiedenen Ausführungen wie z. B. Hinter-dem-Ohr- oder Im-Ohr-Geräte), Körperersatzstücke (Prothesen, wie Arm- oder Beinprothesen mit Ausnahme des Zahnersatzes, für den nach §§ 55 bis 57 Sondervorschriften gelten), orthopädische Hilfsmittel (z. B. Stützvorrichtungen, wie Bandagen oder Kompressionsstrümpfe, orthopädische Schuhe) und andere Hilfsmittel (z. B. Mobilitätshilfen wie Rollstuhl, Blindenführhund, Geräte zur Durchführung einer Therapie, Stomaartikel, Inkontinenzversorgung). Zu den Hilfsmitteln zählen auch solche Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können. Der Anspruch umfasst die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

Orientierung, ob ein Hilfsmittel von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst wird, bietet das systematisch strukturierte Hilfsmittelverzeichnis nach § 139, welches der GKV-Spitzenv...