Sommer, SGB V § 126 Versorgung durch Vertragspartner / 2.2.1 Empfehlungen zu den Voraussetzungen einer Lieferberechtigung (Abs. 1 Satz 3)

Rz. 6

Die Empfehlungen sind Teil der dem GKV-Spitzenverband zugewiesenen gesetzlichen Aufgaben (vgl. § 217f). Sie dienen nach Abs. 1 Satz 3 dazu, die Anforderungen der Krankenkassen an die Leistungserbringer von Hilfsmitteln zentral vorzugeben und damit eine bundeseinheitliche Anwendung der Anforderungen an die Leistungserbringer durch die Krankenkassen zu gewährleisten. Der GKV-Spitzenverband hat die "Empfehlungen gemäß § 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln" mit Wirkung zum 14.8.2018 überarbeitet; sie gelten mit Wirkung zum 1.12.2018.

Empfehlungen stellen nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sog. Verwaltungsbinnenrecht dar, welches nach § 217e Abs. 2 zwar die Landesverbände der Krankenkassen und die Krankenkassen (einschließlich Ersatzkassen) bei einem Vertragsabschluss mit einem Leistungserbringer bindet, nicht aber unmittelbar den Leistungserbringer oder die Gerichte. Die Bindungswirkung für den Leistungserbringer tritt erst dadurch ein, dass die Empfehlungen in den Vertrag nach § 127 integriert werden und der Leistungserbringer den Vertrag unterschreibt. Ein Mitwirkungsrecht der Spitzenorganisationen der Leistungserbringer (Innungen oder Berufsverbände) sieht das Gesetz nicht vor, weil den Empfehlungen aus verfassungsmäßigen Gründen nicht die Rechtsqualität einer Ermächtigung zur Normsetzung zukommt (so BSG, Urteil v.29.11.1995, 3 RK 25/94). Allerdings wirken künftig bei Änderung, Ergänzung oder Neufassung der Empfehlungen die Patientenvertreter und die Selbsthilfeorganisationen beratend mit (vgl. § 140f Abs. 4).

Nach der Präambel der vorgenannten Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes werden die im Gesetz allgemein beschriebenen Anforderungen an die technische und persönliche Eignung bzw. Leistungsfähigkeit der Leistungserbringer konkretisiert, d. h., es werden Eignungskriterien für die einzelnen Versorgungsbereiche festgelegt.

Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen nach Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift erfüllt sind. Die Leistungserbringer führen den Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 1 Satz 2 durch die Vorlage eines Zertifikats einer Präqualifizierungsstelle, bei Verträgen nach § 127 Abs. 3 kann der Nachweis im Einzelfall auch durch eine Feststellung der Krankenkasse erfolgen. Die Präqualifizierungsbestätigungen/-zertifikate sind auf höchstens 5 Jahre zu befristen.

Seit dem Inkrafttreten des HHVG im April 2017 ist die Präqualifizierung verpflichtend für alle Leistungserbringer von Hilfsmitteln, die mit einer Krankenkasse einen Vertrag nach § 127 schließen wollen. Nur noch bei einzelvertraglichen Regelungen nach § 127 Abs. 3 kann eine Krankenkasse im Einzelfall eine individuelle Eignungsprüfung durchführen, in allen anderen Fällen gilt das Präqualifizierungsverfahren. Mit dem Präqualifizierungsverfahren ist die Rechtsgrundlage dafür geschaffen worden, dass die vorher zahlreichen individuellen bzw. auf Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes beruhenden Eignungsprüfungen der Krankenkassen vor jedem Vertragsabschluss nach § 127 vermieden werden konnten.

Weitergehende, auftragsbezogene Kriterien in den Empfehlungen sind Bestandteil der Verträge nach § 127. Ein Leistungserbringer kann nur dann Vertragspartner der Krankenkasse werden, wenn er auch diese Anforderungen erfüllt. Sowohl bei den individuellen Eignungsprüfungen durch die Krankenkassen als auch bei den Präqualifizierungsverfahren sind die ab dem 1.12.2018 geltenden Empfehlungen nach Abs. 1 Satz 3 der Vorschrift zu beachten.

Im Abschnitt Allgemeines der Empfehlungen ist u. a. darauf hingewiesen, dass in den Empfehlungen die persönlichen Voraussetzungen an die fachliche Leitung sowie die organisatorischen und sachlichen Voraussetzungen an die Leistungserbringer von Hilfsmitteln festgelegt werden (Kriterienkatalog). Nachfolgend werden weitere Vorgaben der Empfehlungen vorgestellt:

Sofern die Anforderungen durch den Zusatz "Details können versorgungs-/auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden" gekennzeichnet sind, können sie in den Verträgen konkretisiert werden, soweit dies erforderlich ist.

Kann ein Unternehmen aus einem stichhaltigen Grund die von ihm geforderten Nachweise nicht beibringen, kann es die Erfüllung der Anforderungen durch Vorlage anderer, von der prüfenden Stelle für mindestens gleichwertig befundener Unterlagen nachweisen. Erfolgt die Nachweisführung in einem Präqualifizierungsverfahren, wird der GKV-Spitzenverband von der Präqualifizierungsstelle vor Erteilung einer Präqualifizierungsbestätigung/-zertifikats hierüber informiert.

Ist der Handwerksrolleneintrag oder ein anderes für den Nachweis der Einhaltung der Anforderungen wichtiges Dokument befristet, kann die Präqualifizierungsbestätigung/-zertifikat nur mit der entsprechenden Befristung erteilt werden.

Die Eignungsprüfungen durch die Krankenkassen sowie die Präqualifizierungen durch geeignete Stellen erfolg...