Sommer, SGB V § 127 Verträge / 1 Allgemeines

Rz. 2

Rechtsgrundlage für den Sachleistungsanspruch der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf Hilfsmittel ist § 33 Satz 1. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 vom Versorgungsanspruch ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 nicht bewilligen (so u. a. BSG, Urteil v. 30.9.2015, B 3 KR 14/14 R).

Die Lieferberechtigung in der Hilfsmittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ist durch die §§ 126 (Versorgung durch Vertragspartner) und 127 (Verträge) neben dem Erfordernis der Vertragspartnerschaft an das Bestehen der Versorgungsverträge für Hilfsmittel geknüpft, die zwischen den Krankenkassen, ihren Landesverbänden oder Arbeitsgemeinschaften einerseits und den Leistungserbringern, deren Verbände oder sonstigen Zusammenschlüssen andererseits im Wege von Vertragsverhandlungen geschlossen werden.

Zu den zu regelnden Einzelheiten der Hilfsmittelversorgung zählen aber nicht nur die eigentliche Versorgung bzw. Anpassung des Hilfsmittels oder die Unterweisung in den Gebrauch des Hilfsmittels, sondern auch der Wiedereinsatz sowie die Qualität des Hilfsmittels und zusätzlich zu erbringende Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und deren Abrechnung. Dabei haben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften jedem Leistungserbringer, Verband oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Vertragsverhandlungen über die Hilfsmittelversorgung zu ermöglichen.

Zum Abschluss von Verträgen standen in der zeitlichen Abfolge der Vorschrift für die Krankenkassenseite unterschiedliche Instrumente zur Verfügung. Verträge nach Abs. 1 (a. F.) kamen durch Ausschreibung, Verträge nach Abs. 2 (a.F) i. d. R. auf dem Verhandlungswege zustande. Erst wenn keine Verträge nach Abs. 1 oder 2 (a. F.) geschlossen waren oder geschlossen werden konnten, erfolgte die Hilfsmittelversorgung auf Basis einer Einzelfallvereinbarung zwischen der Krankenkasse und dem Leistungserbringer. Die Einzelvereinbarung steht dabei von ihrer Rechtswirkung her dem Vertrag gleich, weil es sich ebenfalls um ein Rechtsgeschäft handelt, welches durch übereinstimmende Willenserklärung, d. h. durch Angebot und Annahme, zustande kommt.

Für Hilfsmittel ist seit 1.1.1989 das Instrument der Festbetragsfestsetzung eingeführt (vgl. § 36), sodass sich die Rahmenverträge (Kollektivverträge) für die Hilfsmittelversorgung oder die Einzelverträge mit Hilfsmittelerbringern bis 31.3.2007 vorrangig auf die Grundsätze der Leistungserbringung, die Art und Weise der Lieferung, das Führen eines Lagerbestandes mit dem Ziel des Wiedereinsatzes des noch funktionsfähigen Hilfsmittels, die Abrechnungsregeln, die Bestimmungen zum Datenschutz und -austausch (vgl. § 302) sowie auf Maßnahmen bei Vertragsverstößen bezogen haben. Seit dem 1.4.2007 waren die Verträge/Vereinbarungen nach Abs. 1 bis 3 (a. F.) die Grundlage dafür, dass Hilfsmittel zulasten der Krankenkassen abgegeben werden, weil nach § 126 die Hilfsmittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich den Vertragspartnern obliegt. Deshalb hatten die Krankenkassen vor Vertragsschluss durch geeignete Vertragsbestimmungen sicherzustellen, dass die sich aus § 126 ergebenden Anforderungen an die Leistungserbringer von Beginn an und während der gesamten Vertragslaufzeit vollständig erfüllt werden. Zusätzlich zum vorgenannten Vertragsinhalt waren die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten, die Zuzahlung, die Verpflichtung zur Fortbildung und andere erforderliche Dienstleistungen zu bestimmen.

Für damals bereits bestehende Verträge galt Vertragskontinuität, sodass alle bis 31.3.2007 geschlossenen Verträge weiter Bestand hatten. Damit war die Hilfsmittelversorgung auch in der Übergangsphase sichergestellt bzw. konnte ein Stau bei den sukzessive erfolgenden Vertragsabschlüssen weitgehend vermieden werden.

Nach dem bis 31.12.2008 gültigen Gesetzestext wurden die auf Ausschreibungen beruhenden Verträge gegenüber Rahmenverträgen bevorzugt, um den Preiswettbewerb im Hilfsmittelbereich zu fördern, der vorher nur sporadisch in Gang gekommen war. Einzelvereinbarungen waren vorher und sind auch nach der Neufassung des Gesetzestextes gegenüber Verträgen nach Abs. 1 und 2 (a. F.) nachrangig.

Wer aufgrund der Ausschreibung nach dem Vergaberecht den Zuschlag bekommen hatte, war als Ausschreibu...