Sommer, SGB V § 127 Verträge / 2.8 Vereinbarung im Einzelfall (Abs. 3)

Rz. 5

Die Vielzahl der unterschiedlichen Hilfsmittelversorgung bringt es mit sich, dass vorwiegend für die gängigen Hilfsmittel Versorgungsverträge mit Beitrittrecht nach Abs. 1 Satz 1 bestehen. Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkassen mit Leistungserbringern existieren oder eine Versorgung der Versicherten durch Vertragspartner in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer (Abs. 3 Satz 1). Eine Einzelfallvereinbarung kann z. B. auch getroffen werden, wenn der Aufwand für eine Vertragsanbahnung nach Abs. 1, etwa wegen des besonderen Versorgungsbedarfs eines Versicherten, wirtschaftlich nicht zweckmäßig wäre. Bereits an der einschränkenden Formulierung des HS 1 des Abs. 3 wird deutlich, dass eine Vereinbarung im Einzelfall die Ausnahme darstellt. Dafür spricht bereits die Formulierung "eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer", während im Regelfall nach Abs. 1 schriftliche Versorgungsverträge geschlossen werden.

Nach den Feststellungen des Bundesamtes für Soziale Sicherung vom 17.6.2020 hatten aber viele Krankenkassen bis dato nicht in ausreichendem Maße in allen gängigen Produktgruppen sowie -arten Verträge nach § 127 Abs. 1 abgeschlossen. Aus dieser Verwaltungspraxis resultierte, dass oft erst bei Eintritt eines Versicherungsfalles Einzelverträge nach Abs. 3 geschlossen wurden, was auch nach Auffassung des Bundesamtes nicht der geltenden Gesetzeslage entspricht. In diesem Zusammenhang hatte das Bundesamt für Soziale Sicherung als Aufsichtsbehörde alle bundesunmittelbaren Krankenkassen aufgefordert, im Zusammenhang mit einer strukturierten Prüfung des Umsetzungsstandes, die Vertragspartner, sortiert nach den einzelnen Bundesländern, in Bezug auf sämtliche Produktgruppen und -arten zu benennen. Auch wenn Arbeitsgemeinschaften für eine bundesunmittelbare Krankenkasse Verträge geschlossen haben, waren die Leistungserbringer bis 20.7.2020 zu benennen. Die Mitteilungen der Vertragspartner sollte sich auf die wesentlichen Informationen wie Name und Adresse der Leistungserbringer beschränken. Die Aufforderung des Bundesamtes für Soziale Sicherheit war im Übrigen nachrichtlich dem BMG, den Aufsichtsbehörden der Länder und dem GKV-Spitzenverband übermittelt worden, vermutlich mit dem Ziel, die landesunmittelbaren Krankenkassen zu veranlassen, in gleicher Weise zu verfahren.

Die zulässige Einzelfallvereinbarung steht aber rechtlich dem Vertrag nach Abs. 1 gleich, sodass der Leistungserbringer als Partner der Einzelvereinbarung berechtigt ist, den oder die wenigen Versicherten der Krankenkasse mit dem notwendigen Hilfsmittel zu versorgen und die vertragsgemäßen Kosten mit der Krankenkasse abzurechnen.

Weil es sich aber um einen Ausnahmefall handelt, kommen für eine Einzelvereinbarung auch nur eine Krankenkasse sowie ein Leistungserbringer in Betracht, dagegen nicht der Landesverband der Krankenkasse oder eine Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen bzw. aufseiten der Leistungserbringer deren Verbände oder sonstigen Zusammenschlüsse.

In der Praxis basiert die Einzelvereinbarung i. d. R. auf einem Kostenvoranschlag des Leistungserbringers. Erst wenn die Krankenkasse dem Kostenvoranschlag zustimmt, kommt die Einzelvereinbarung rechtlich zustande und wird der Leistungserbringer berechtigter Vertragspartner der Krankenkasse. Ein schriftlicher Vertrag anstelle dieser Vereinbarung im Einzelfall ist im Allgemeinen nicht erforderlich bzw. wäre ein unvertretbarer Bürokratieaufwand.

Inhaltlich ist die Einzelvereinbarung einem Vertrag nach Abs. 1 weitgehend gleichgestellt; darauf weisen auch die nachfolgenden gesetzlichen Vorgaben hin.

Nach Abs. 3 Satz 1 HS 2 gelten auch für die Einzelvereinbarung der Abs. 1 Satz 2 (Ausgleich der erhöhten Hygienekosten), Satz 4 (gesetzliche Vorgaben für den Vertragsinhalt wie Sicherstellung der Qualität des Hilfsmittels, Beratung des Versicherten usw.) und der Satz 5 (mindestens Anpassung an die im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Anforderung an die Qualität der Versorgung und Produkte). Damit finden diese gesetzlichen Vorgaben auch bei der Einzelvereinbarung Berücksichtigung, was der Leistungserbringer bei der Aufstellung und die Krankenkasse bei der Prüfung des Kostenvoranschlags zu beachten haben.

Zur Information über die Preisentwicklung für das im Wege der Einzelvereinbarung zu regelnde Hilfsmittel kann die Krankenkasse gemäß Abs. 3 Satz 2 vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen was ihr die Prüfung der Angemessenheit des Kostenvoranschlags erleichtern kann.

In den Fällen des § 33 Abs. 1 Satz 5 gilt Satz 1 entsprechend (Abs. 3 Satz 3 der Vorschrift). Danach gilt für die Einzelvereinbarung, dass der Anspruch des Versicherten zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels auch die zu erbringenden notwendigen Leistungen, wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die ...