Sommer, SGB V § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege / 1 Allgemeines

Rz. 2

Die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege war bis 31.12.1988 in § 185b RVO geregelt, welcher als § 132 mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V übernommen worden ist. Vom 1.1.1989 bis 30.6.1997 war die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege zusammen mit der Versorgung mit Haushaltshilfe Bestandteil des § 132, bevor mit Wirkung zum 1.7.1997 die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege als eigenständige Rechtsvorschrift nach § 132a übernommen worden ist.

Die Vorschrift ist Teil des 8. Abschnitts des 4. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu den sonstigen Leistungserbringern" überschrieben ist. Neben der Vorschrift umfasst der 8. Abschnitt noch den § 132 sowie die §§ 132b bis 134a.

Die Rechtsvorschrift regelt den Rahmen, auf welche Weise die Krankenkassen den Rechtsanspruch ihrer Versicherten auf häusliche Krankenpflege (vgl. § 37) als Sachleistung zu erfüllen haben. Dabei stellen die Krankenkassen die häusliche Krankenpflege vorrangig nicht als Naturalleistung (z. B. durch eigenes Krankenpflegepersonal) zur Verfügung, sondern erfüllen diesen Sachleistungsanspruch ihres Versicherten im Regelfall dadurch, dass sie entsprechend § 2 Abs. 2 Satz 3 Verträge mit geeigneten Pflegekräften (vgl. § 37 Abs. 1 Satz 1) über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des 4. Kapitels SGB V schließen. Nach Abs. 4 Satz 13 der Vorschrift könnte eine Krankenkasse zur Gewährung der häuslichen Krankenpflege zwar geeignete Personen anstellen, was aber in der Praxis den Ausnahmefall darstellt, der z. B. dann in Betracht kommen würde, wenn die Krankenkasse keinen geeigneten Leistungserbringer findet, der in bestimmten Behandlungsfällen und/oder in einer abgelegenen Wohngegend des Versicherten die häusliche Krankenpflege erbringt. Die leistungsrechtlichen Voraussetzungen für die häusliche Krankenpflege ergeben sich aus der Kommentierung des § 37.

Abs. 1 der Vorschrift ist Teil des sog. Partnerschaftsmodells, welches aus 2 Säulen besteht, zum einen aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 und Abs. 7 und zum anderen aus den Rahmenempfehlungen zur Sicherung und Qualität der Leistungserbringung der häuslichen Krankenpflege, welche nach Abs. 1 Satz 1 vom GKV-Spitzenverband gemeinsam mit den auf der Bundesebene für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen unter Berücksichtigung der vorgenannten Richtlinie abzugeben sind. Die Durchführung der häuslichen Krankenpflege in der Praxis richtet sich dann nach dem regionalen Vertrag über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege (Abs. 4), zu dessen verbindlichen Bestandteilen die Richtlinie sowie die Rahmenempfehlungen gehören.

Die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie richtet sich im Wesentlichen an die Vertragsärztin bzw. den Vertragsarzt und konkretisiert im Rahmen ihrer bzw. seiner Therapieverantwortung die Voraussetzungen und die Indikationen für die ärztliche Verordnung der häuslichen Krankenpflege; sie gilt andererseits für die Krankenkassen, weil sie Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV) bzw. des jeweiligen Gesamtvertrages (vgl. § 83) ist und den Sachleistungsanspruch des Versicherten auf häusliche Krankenpflege näher beschreibt. Alle Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses haben im Übrigen nach der ständigen Rechtsprechung des BSG Normcharakter und sind bundesweit für die Versicherten, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte und die Krankenkassen verbindlich (vgl. § 91 Abs. 6 und § 92 Abs. 8).

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie) gilt in der Neufassung v. 17.9.2009 (veröffentlicht im BAnz v. 9.2.2010), zuletzt geändert am 20.3.2020 (BAnz 7.4.2020 B3) und ist mit Wirkung zum 9.3.2020 in Kraft getreten. Die letzte Änderung bezieht sich auf zunächst bis 31.5.2020 befristete Sonderregelungen aufgrund der COVID-19-Pandemie im Umgang mit den Zeitvorgaben bei den vertragsärztlichen Verordnungen.

Maßgebend ist die jeweils aktuelle Fassung der Richtlinie. Sie regelt die Grundlagen, Formen und Ziele sowie die Verordnung häuslicher Krankenpflege, die Besonderheiten der Verordnung psychiatrischer Krankenpflege, die Dauer und die Genehmigung der häuslichen Krankenpflege, die Zusammenarbeit der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte mit den ambulanten Pflegediensten und den Krankenhäusern sowie die Information der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte. Die Anlage zur Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie enthält das Leistungsverzeichnis, in dem die verordnungsfähigen Leistungen der häuslichen Krankenpflege mit Leistungsbeschreibung, Bemerkung sowie Dauer und Häufigkeit der Maßnahme detailliert aufgeführt sind.

Mit Wirkung zum 1.1.2017 wird zudem durch die Anfügung des Abs. 1 Satz 7 gewährleistet, dass die nachfolgend zitierten Rahmenempfehlungen der Bundesebene bei den regionalen Verträgen über häusliche Krankenpflege zugrunde zu legen sind. Da nac...