Sommer, SGB V § 134 Vereinbarung zwischen dem Spitzenver ... / 2.5 Differenzierung der Höchstbeträge für Gruppen vergleichbarer digitaler Gesundheitsanwendungen (Abs. 5)

Rz. 8

Abs. 5 regelt die Vergütung der digitalen Gesundheitsanwendungen im ersten Erstattungsjahr unabhängig von der Frage einer unmittelbaren endgültigen oder einer zunächst vorläufigen Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen.

Nach Abs. 5 Satz 2 ist in der Rahmenvereinbarung das Nähere zur Ermittlung der tatsächlichen Preise der Hersteller zu regeln. Dem entspricht auch der Hinweis in Abs. 4 auf die Regelung des Abs. 2 Satz 5.

In der Rahmenvereinbarung nach Abs. 4 kann darüber hinaus nach Abs. 5 Satz 3 auch Folgendes festgelegt werden:

1. Schwellenwerte für Vergütungsbeträge, unterhalb derer eine dauerhafte Vergütung ohne Vereinbarung nach Abs. 1 erfolgt,
2. Höchstbeträge für die vorübergehende Vergütung nach Satz 1 für Gruppen vergleichbarer digitaler Gesundheitsanwendungen, auch in Abhängigkeit vom Umfang der Leistungsinanspruchnahme durch Versicherte.

Diese Kannbestimmungen sollen den Partnern der Rahmenvereinbarungen Hinweise oder Anregungen geben, wie sie z. B. den Inhalt der Rahmenvereinbarung i. S. des Bürokratieabbaus (Reduzierung der Vereinbarungen nach Abs. 1) bzw. i. S. der Wirtschaftlichkeit der Versorgung (Berücksichtigung der Mengenentwicklung) gestalten können.

Abs. 5 Satz 4 regelt dagegen zwingend, dass die Höchstbeträge nach Satz 3 Nr. 2 auch in Abhängigkeit davon festzulegen sind, ob und inwieweit der Nachweis positiver Versorgungseffekte insgesamt oder für einzelne Funktionen oder Anwendungsbereiche bereits von Anfang an als erbracht gilt oder innerhalb des ersten Jahres erbracht wird. Für Produkte, zu denen die Nachweise über positive Versorgungseffekte noch nicht vorliegen bzw. die sich dazu noch in der Erprobung befinden, müssen entsprechende Vergütungsabschläge vorgesehen werden.

Auch diese Vorgaben können aber erst in die Praxis umgesetzt werden, wenn die entsprechenden Sachverhalte vorliegen.

Mit der Anfügung der Sätze 6 und 7 in Abs. 5 ist dem BMG mit Wirkung zum 9.6.2021 die Möglichkeit eingeräumt worden, den Vertragspartnern der Rahmenvereinbarung auch hinsichtlich der im Ermessen der Selbstverwaltung stehenden Regelungsgehalte nach Abs. 5 Satz 3 Nr. 2 eine verbindliche, nicht zur Disposition der Vertragspartner stehende Frist zur Umsetzung vorzugeben und die Ermessensentscheidung der Vertragspartner hinsichtlich der Notwendigkeit der Höchstbetragsfestsetzung insoweit zu ersetzen. Zugleich ist durch den Satz 7 vorgesehen, dass das BMG nach Ablauf der Frist eine Festlegung durch die unparteiischen Mitglieder der Schiedsstelle erwirken kann.

Nach der Gesetzesbegründung für die Anfügung der Sätze 6 und 7 in Abs. 5 stellt die Festlegung gruppenbezogener Höchstbeträge für die Vertragspartner der Rahmenvereinbarung ein wichtiges Instrument zur Schaffung der Kostenvorhersehbarkeit für die gesetzliche Krankenversicherung und von Investitionssicherheit für die Herstellerinnen und Hersteller digitaler Gesundheitsanwendungen dar. Der Gesetzgeber habe bereits in der Begründung zum DGV insoweit festgestellt, dass Höchstbeträge dazu dienen, unangemessene Preisforderungen zu unterbinden und die Mehrbelastungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen. Bereits mit dem DVG war die Selbstverwaltung verpflichtet worden, die Aufgabe der Preisgestaltung effektiv und entschlossen anzugehen. Ein bewusstes oder unbewusstes Untätigbleiben werde dieser gesetzgeberischen Erwartung bereits in der bisherigen Fassung der Norm nicht gerecht. Da die Möglichkeit der Bildung gruppenbezogener Höchstpreise nach Abs. 5 Satz 3 Nr. 2 im Ermessen der Vertragspartner steht, ist es dem BMG bisher im Fall der Untätigkeit oder bei unzureichenden Verhandlungsbemühungen verwehrt, die Vertragspartner zur Festlegung gruppenbezogener Höchstbeträge zu verpflichten, wie dies etwa für die verbindlich zu treffenden Maßstäbe der Preisbildung nach Abs. 5 Satz 2 i. V. m. Abs. 4 Satz 4 möglich wäre. Dies entbindet die Selbstverwaltung unterdessen nicht von einer pflichtgemäßen Ausübung des eingeräumten Ermessens bei der Vermeidung einer unangemessenen oder unausgewogenen Preisgestaltung durch Höchstbetragsfestlegungen. Auch die Schiedsstelle habe bei der Frage der Erforderlichkeit eine umfassende Bewertung des Sachverhaltes durchzuführen; insoweit sei das eingeräumte Ermessen nicht als freies Ermessen oder einer im Belieben stehenden Entscheidung zu werten.