Sommer, SGB V § 135a Verpflichtung der Leistungserbringe ... / 2.1 Verpflichtung zur Qualitätssicherung (Abs. 1)

Rz. 4

Abs. 1 gilt als Qualitätssicherungs-Generalklausel verpflichtend für alle Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. Seewald, in: Schnapp/Wigge, § 19 Rz. 14; Francke, in: Wannagat, § 135a Rz. 5; Blöcher/R. Klein, in: jurisPK-SGB V, § 135a Rz. 71).

Das SGB V definiert den Begriff der Qualitätssicherung nicht. Nach den grundsätzlichen Vorstellungen des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion, den auch in § 2 Abs. 1 Satz 3, § 63 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 2 sowie dem Wirtschaftlichkeitsgebot zum Ausdruck kommenden allgemeinen Anforderungen an alle Leistungserbringer versteht man unter Qualitätssicherung nicht nur die Gewährleistung eines – zuvor zu ermittelnden und festzuschreibenden – bereits vorhandenen Zustands, sondern auch das damit verfolgte Ziel einer ständigen Verbesserung (Förderung) von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen (Seewald, in: Schnapp/Wigge, § 19 Rz. 17). Diesen dynamischen Prozess der Qualitätssicherung verdeutlicht der Wortlaut des § 135a Abs. 1 Satz 1, wenn die Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität verpflichtet werden.

Rz. 5

Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift regelt den Maßstab der Qualitätssicherung. Danach müssen die Leistungen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Auffallend ist dabei die unterschiedliche Wortwahl des Gesetzgebers ("jeweiliger Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse") im Verhältnis zu § 2 Abs. 1 Satz 3, wonach auf den "allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse" abgestellt wird. Dies dient der Klarstellung, dass die Qualitätssicherung einer dynamischen Entwicklung unterworfen ist. Ein anderer rechtlicher Standard gegenüber dem Leistungsrecht ergibt sich daraus jedoch nicht, denn auch § 2 Abs. 1 Satz 3 enthält mit der Anknüpfung an den medizinischen Fortschritt eine dynamische Komponente (Blöcher/R. Klein, in: jurisPK-SGB, § 135a Rz. 13; vgl. auch Francke, in: Wannagat, § 135a Rz. 4). Mit der Verpflichtung zur Erbringung der Leistung in der fachlich gebotenen Qualität wird die Ausführung einer anerkannten Methode nach dem "state of art" geregelt. Im Rahmen der Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung findet sich eine Legaldefinition von Qualität in § 106a Abs. 2 Nr. 3, auf die auch vorliegend zurückgegriffen werden kann (Franke, in: Wannagat, § 135a Rz. 6; Blöcher/R. Klein, in: jurisPK-SGB V, §135a Rz. 15). Danach wird Qualität definiert als die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung, insbesondere mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) enthaltenen Vorgaben.

Rz. 6

Damit sind auch zugleich die wesentlichen rechtlichen Grundlagen benannt, in denen die einzelnen Qualitätsanforderungen i. S. d. Abs. 1 festgelegt sind: die Richtlinien des G-BA gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2. Neben den Richtlinien im Zusammenhang mit neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach Nr. 5, zu denen auch Regelungen über fachliche Anforderungen der Ärzte gehören können (vgl. hierzu die Komm. zu § 135), sei hier insbesondere auf die durch das GKV-WSG zum 1.4.2007 ergänzend aufgeführte Richtlinie zur Qualitätssicherung in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 verwiesen. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der Einführung eines flächendeckenden Qualitätsmanagements, strukturierten Behandlungsprogrammen bei chronischen Erkrankungen sowie der Erarbeitung und Umsetzung einer sektoren- und berufsgruppenübergreifenden Qualitätssicherung im Gesundheitswesen (Blöcher/R. Klein, in: jurisPK-SGB V, § 135a Rz. 5). Vgl. zu den sektorübergreifenden Richtlinien für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser auch § 136.

Maßnahmen zur Förderung der Qualität obliegen auch den kassenärztlichen Vereinigungen (seit 1.1.2016: § 135b, vormals § 136) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (seit 1.1.2016: § 135c, vormals §§ 136a, 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4).

Weitere Beispiele für Regelungen der Qualitätssicherung sind die berufsrechtlichen Qualifikationsregelungen der Ärzte, die Entscheidungskompetenz hinsichtlich der Qualifikationserfordernisse von Behandlern durch die Partner der Bundesmantelverträge nach § 135 Abs. 2 (vgl. Komm. dort) oder Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften (vgl. Seewald, in: Schnapp/Wigge, § 19 Rz. 61 ff.).

Rz. 7

Für die verpflichtende Qualitätssicherung kommt es nicht darauf an, ob für den jeweiligen Versorgungsbereich konkretisierende untergesetzliche Regelungen nach Maßgabe von Richtlinien und Beschlüssen insbesondere gemäß § 135 Abs. 2, §§ 137, 137d zur Qualitätssicherung vorhanden sind (FraktE, BT-Drs. 14/1245 S. 86; Blöcher/R.Klein, in: jurisPK-SGB V, §135a Rz. 12; Francke, in: Wannagat, § 135a Rz. 4). Gleichwohl enthält die Vorschrift selbst keine Sanktionsregelung bei einer Verletzung der Verpflichtung (vgl. dazu § 137 Abs. 1).

Rz. 8

Neben dem Prüfrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen (vgl.