Sommer, SGB V § 136 Förderung der Qualität durch die Kas ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Förderung der Qualität nach Abs. 1

Rz. 4

Durch das GMG ist die KV mit Wirkung zum 1.1.2004 verpflichtet worden, Maßnahmen zur Förderung der Qualität der vertrags-(zahn-)ärztlichen Versorgung dem Grunde nach durchzuführen. Demgegenüber stehen Art und Umfang der konkreten Fördermaßnahmen im Ermessen (vgl. Blöcher, in: jurisPK-SGB V, § 136 Rz. 7).

Rz. 5

Neben den bereits unter Rz. 2 aufgeführten Richtlinien der KBV zur Qualitätssicherung hat die KV die Qualität der Versorgung auch in der Vergangenheit freiwillig gefördert, indem sie z.B. Qualitätszirkel, Fortbildung auf der Basis der Daten der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler und Gutachterverfahren organisiert und durchgeführt hat. Nachteilig war, dass Qualitätszirkel und Fortbildung für den einzelnen Vertragsarzt/-zahnarzt nicht verpflichtend waren und meist von denjenigen wahrgenommen wurden, die sich besonders um ihre Versorgungsqualität gekümmert haben. Mit § 95d ist daher ab 1.1.2004 die Fortbildungspflicht eingeführt worden.

Rz. 6

Einzelne Kassenärztliche Vereinigungen hatten sich lange vor Inkrafttreten des GMG der wachsenden Bedeutung der Qualitätssicherung zugewandt und z.B. in Nordrhein 1996 gemeinsam mit der zuständigen Ärztekammer das Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein – IQN gegründet. IQN hat die Aufgabe, die als wichtig erachteten Projekte im Bereich der Qualität der medizinischen Versorgung zu erarbeiten und die zur Projektentwicklung notwendigen Schritte umzusetzen. Zentrale Forderungen an eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung sind z.B. der verbesserte Informationsfluss zwischen allen an der Patientenversorgung Beteiligten, die Erhebung von Qualitätsindikatoren, die Implementierung evidenzbasierter Leitlinien, wissenschaftlich belegte und praktikable Maßnahmen des Qualitätsmanagements (QM), Verbesserung der Schnittstellenproblematik sowie die gezielte Beteiligung der Patienten in definierten Bereichen der Gesundheitsversorgung.

Rz. 7

Die KBV hatte Ende 2003 im Rahmen ihrer QM-Initiative einen Bewertungskatalog zum Qualitätsmanagement in Praxen mit dem geschützten Namen QEP (Qualitätsentwicklung in Praxen) den Berufsverbänden der Ärzte zur Abstimmung vorgelegt. Darin sind die Anforderungen der KBV an das Qualitätsmanagement sehr konkret dargelegt, wobei eine große Ähnlichkeit zu der allgemein bekannten DIN EN ISO 9001 besteht. Obwohl keine rechtliche Verpflichtung zur Übernahme von QEP besteht, haben einige Kassenärztliche Vereinigungen QEP bereits aufgegriffen bzw. einzelne Elemente in eigene QM-Systeme integriert und dabei auch Qualitätsziele in einem Zielkatalog aufgelistet. Kernbereiche der Qualitätsziele sind Patienten, Mitarbeiter und Administration. Die Ziele beziehen sich z.B. auf die Terminvergabe einer vertragsärztlichen oder -psychotherapeutischen Praxis, auf Notfallmanagement, Einarbeitung neuer Mitarbeiter, Führen der Patientenakte, Datenschutz, Hygiene und Reinigung. Vorgesehen ist auch, das praktizierte QM-System zu zertifizieren, obwohl dies gesetzlich nicht vorgeschrieben ist, aber dennoch für den vertrags-(zahn-)ärztlichen Leistungserbringer den qualifizierten Nachweis eines QM-Systems wesentlich erleichtern würde.

Rz. 8

Auch die zunächst im stationären Krankenhausbereich tätige KTQ GmbH (Kooperation für Transparenz und Qualität) hat ihr Geschäftsfeld erweitert und wird den Vertragsärzten ein Verfahren zur Implementierung eines QM-Systems anbieten.

Bei dieser Auswahl müssen der Vertrags-(zahn-)arzt, der Vertragspsychotherapeut sowie die medizinischen Versorgungszentren zusätzlich berücksichtigen, dass der GBA nach Abs. 2 Richtlinien zur Qualitätsbeurteilung entwickelt, die selbstverständlich auch Einfluss auf die angebotenen QM-Systeme haben werden.

Die Verpflichtung der Vertrags-(zahn-)ärzte, medizinischen Versorgungszentren und zugelassenen Krankenhäuser, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, ergibt sich im Übrigen aus § 135a Abs. 2, so dass mit der o.a. Fördermaßnahme, die KV einerseits ihre gesetzliche Verpflichtung aus Abs. 1 erfüllen und andererseits ihren Mitgliedern eine Hilfestellung in Form eines QM-Systems bieten kann.

Rz. 9

Die Einführung von Qualitätsmanagementsystemen (QM-System) gehört aktuell zu den wesentlichen Maßnahmen der KV. Der Aufbau ist langwierig, nach Meinung von Experten dauert es 8 bis 14 Monate, bis ein QM-System den aktuellen Anforderungen entspricht. Qualitätsmanagement in dem Sinne heißt, die Unterschiede zwischen angestrebten Zielen (Soll) und tatsächlich erbrachten Ergebnissen (Ist) systematisch herauszuarbeiten, die Ursachen für Unterschiede zu analysieren und die erforderlichen Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten. QM-Systeme beschreiben die zur Realisierung des Qualitätsmanagements erforderliche Organisationsstruktur, das Verfahren, den Prozess und die Mittel. Des Weiteren entwickeln die Kassenärztlichen Vereinigungen allgemein anerkannte Qualitätsindikatoren und Kennzahlen, um den Grad der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen messbar zu mac...