Sommer, SGB V § 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung v. 10.12.2001 (BGBl. I S. 3465) mit Wirkung ab 1.1.2002 eingeführt worden. Aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) sind mit Wirkung zum 1.1.2012 Abs. 1 Satz 1 erweitert und Satz 3 aufgehoben worden. Im neuen Satz 3 sind das Wort "Sie" durch die Wörter "Die Zulassung" und im neuen Satz 5 die Wörter "nach Satz 5" durch die Wörter "nach Satz 4" ersetzt worden. Außerdem sind im neuen Satz 6 nach den Wörtern "an dem die" die Wörter "in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 137f und" sowie nach den Wörtern "Inkrafttreten dieser" die Wörter "Richtlinien und" eingefügt und im neuen Satz 10 die Angabe "Satz 8" durch die Angabe "Satz 7", im neuen Satz 11 die Wörter "nach den Sätzen 9 und 10" durch die Wörter "nach den Sätzen 8 und 9" und die Angabe "Satz 11" durch die Angabe "Satz 10" sowie im neuen Satz 12 die Wörter "nach den Sätzen 9 und 10" durch die Wörter "nach den Sätzen 8 und 9" ersetzt worden. Abs. 2 und 3 sind neu gefasst worden.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Vorschrift gewährleistet, dass sowohl die strukturierten Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme - DMP) nach § 137f als auch die dazu geschlossenen Verträge nach einheitlichen Maßstäben vom Bundesversicherungsamt (BVA) geprüft und zugelassen werden. Aufgrund der bundesweit einheitlichen Verfahrensweise und der neutralen Überprüfung der Zulassungsvoraussetzungen durch das BVA wird die notwendige Rechtssicherheit geschaffen, dass die aufzubringenden Kosten der Behandlungsprogramme in angemessener Höhe beim Risikostrukturausgleich (RSA) berücksichtigt werden. Wenn Programme nicht zugelassen werden, weil sie z. B. nicht den gesetzlichen Qualitätsanforderungen genügen, können die Leistungen zwar gegenüber den chronisch kranken Versicherten erbracht, aber die Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen nicht im RSA berücksichtigt werden. Deshalb haben die Krankenkassen ein großes Interesse an der Zulassung ihrer vertraglich vereinbarten Behandlungsprogramme. In den Verträgen über DMP findet sich regelmäßig ein Hinweis, dass die Gültigkeit des Vertrages unter dem Vorbehalt der Zulassung des strukturierten Behandlungsprogramms durch das BVA steht.

Rz. 2

Der Gesetzgeber hat dem BVA gegen Kostenerstattung die Aufgabe übertragen, die strukturierten Behandlungsprogamme (DMP) zur Versorgung chronisch Kranker (§ 137f) im Rahmen eines besonderen Zulassungsverfahrens zu akkreditieren. Das BVA ist in diesem Sinne Durchführungsbehörde, übt mithin beim Zulassungsverfahren keine Aufsicht (vgl. § 274) über die Krankenkassen aus. Dies wird daran deutlich, dass das BVA das Zulassungsverfahren bundesweit zentral durchführt, während die Aufsicht über bundes- oder landesunmittelbare Krankenkassen den Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder übertragen bzw. dezentral organisiert ist. Das führt zu dem Ergebnis, dass im Verfahren der Zulassung die Tätigkeit des BVA nicht zu überprüfen ist. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass die Durchführung des Zulassungsverfahrens dem Gesetz entsprechend wahrgenommen wird. Dieser Grundsatz, den das BSG am 24.1.2003 (Presse-Mitteilung Nr. 66/02) zur Rechtsstellung des BVA bei der Durchführung des RSA allgemein aufgestellt hat, kann hierher durchaus übertragen werden, weil das BVA auch bei DMP die Aufgabe übertragen bekommen hat, die Zulassung der strukturierten Behandlungsprogramme nach einer bundesweit einheitlichen Verfahrensweise und einer neutralen Überprüfung der Zulassungsvoraussetzungen durchzuführen. Mit Wirkung zum 1.1.2012 ist die Vorschrift der Änderung des § 137f angepasst worden, nachdem die Regelungskompetenz für DMP vom BMG auf den Gemeinsamen Bundesausschuss übergegangen ist, der in einer Richtlinie die chronische Krankheit bestimmt, für die in der Richtlinie die Anforderungen an das strukturierte Behandlungsprogramm festgelegt werden. Mit der Streichung des bisherigen Abs. 1 Satz 3 ist die Vorgabe entfallen, nach der die Zulassung des DMP zu befristen war, im Regelfall für 5 Jahre. Die Neufassung des Abs. 2 bezieht sich auf die Pflicht der Krankenkassenseite, die strukturierten Behandlungsprogramme und die darüber geschlossenen Verträge rechtzeitig anzupassen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss seine Richtlinien ändert oder das BMG seine Rechtsverordnung nach § 267 Abs. 7. Der neue Abs. 3 regelt die Konsequenzen, falls diese Änderungen in den Behandlungsprogrammen und den Verträgen nicht vorgenommen werden.

2 Rechtspraxis

2.1 Rechtsanspruch auf Zulassung

Rz. 3

Strukturierte Behandlungsprogramme und ihre finanziellen Auswirkungen auf den RSA hängen davon ab, dass das von der Krankenkassenseite beantragte Behandlungsprogramm einschließlich der zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge vom BVA zugelassen wird. Auf die Erteilung der Zulassung de...