Sommer, SGB V § 140a Besondere Versorgung / 2.13 Bereinigung des Behandlungsbedarfs (Abs. 6)

Rz. 14

Auch für die selektivvertraglich geregelte Form einer besonderen Versorgung der Versicherten kann eine funktionierende Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung von entscheidender Bedeutung sein. Das Bereinigungsverfahren im Rahmen der besonderen Versorgung erfolgt nach Abs. 6 Satz 1 der Vorschrift in entsprechender Anwendung der Bereinigungsvorgaben für die ebenfalls selektivvertraglich geregelte hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b Abs. 7. Mit der Bereinigung der Gesamtvergütung wird vermieden, dass dieselben ärztlichen Leistungen doppelt finanziert werden. Der Vergütungsanspruch im Rahmen der besonderen Versorgung steht dem ärztlichen Leistungserbringer zu, der am Vertrag über die besondere Versorgung teilnimmt und die ärztliche Leistung beim teilnehmenden Versicherten erbringt. Soweit bisherige Versorgungsinhalte der kollektivvertraglich geregelten Versorgung (Regelversorgung) im Einzelvertrag erbracht und abgerechnet werden, d. h. separat (selektiv) definiert werden, geht der Sicherstellungsauftrag für die vereinbarten Leistungen von der KV auf die jeweilige Krankenkasse über. Leistungen, die selektivvertraglich vereinbart werden, dürfen dann nicht mehr Bestandteil der Gesamtvergütungen sein, sodass die Gesamtvergütungen entsprechend zu bereinigen sind. Kann aber aufgrund von Besonderheiten der Leistungserbringung im Rahmen der besonderen Versorgung eine Festlegung der Bereinigungsbeträge nicht oder nur sehr ungenau im Voraus erfolgen – z. B. weil eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist –, können sich die Vereinbarungspartner auch auf eine rückwirkende Bereinigung verständigen und dies der KV vorab mitteilen. Eine rückwirkende Bereinigung ist ohnehin nicht neu, weil sie vom Bewertungsausschuss (§87a Abs. 3) bereits für die Bereinigung aufgrund der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 115 b vorgesehen ist.

Die Sätze 2 und 3 des Abs. 6 sind durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) eingefügt worden. Satz 2 bietet die Möglichkeit, auf die Bereinigung zu verzichten, wenn das voraussichtlich zu bereinigende Vergütungsvolumen in keinem wirtschaftlichen Verhältnis zum Verwaltungsaufwand der Krankenkasse für die Durchführung der Bereinigung stehen würde. Damit ist ein weiteres Hemmnis bei der Umsetzung der Verträge über die besondere Versorgung beseitigt worden. Von dem Verzicht unberührt bleibt das Wirtschaftlichkeitsgebot für die Krankenkassen, die deshalb im Vertrag dafür zu sorgen haben, dass sich die ärztlichen Leistungserbringer an eine wirtschaftliche Behandlung und Verordnung halten. Mit Satz 3 des Abs. 6 ist der Bewertungsausschuss beauftragt worden, Vorgaben zu beschließen

• zur pauschalen Ermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens und dessen Bekanntgabe an die Gesamtvertragspartner,
• zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert für den Behandlungsbedarf der betroffenen Krankenkasse sowie
• zur Höhe des Schwellenwertes, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann.

Mit der Ausführung dieses für den Bewertungsausschuss bindenden Auftrags wird die Voraussetzung für eine aufwandsarme und einheitliche Anwendung der Ausnahmeregelung von der grundsätzlich bestehenden Bereinigungspflicht geschaffen und gleichzeitig gewährleistet, dass es bei der Bestimmung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs nicht zu einer Benachteiligung unbeteiligter Krankenkassen kommt. Dagegen ist für die stationären Leistungen eine gesetzliche Bereinigungsregelung nicht notwendig. In der stationären Versorgung gilt das Prinzip "Geld folgt der Leistung", was bedeutet, dass sich bei einer Verminderung der Leistungserbringung auch das Krankenhausbudget reduziert.