Sommer, SGB V § 24c Leistungen bei Schwangerschaft und M ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsrahmen

Rz. 5

Der in § 24c aufgeführte Leistungskatalog deckt sich inhaltlich mit dem des § 21 Abs. 1 Nr. 3 SGB I. Allerdings ist die Betriebshilfe für landwirtschaftliche Unternehmerinnen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nicht in § 24c aufgeführt. Deren Erbringung ist speziell den landwirtschaftlichen Krankenkassen vorbehalten und in § 9 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) geregelt.

Alle werdenden bzw. jungen Mütter, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, haben grundsätzlich Anspruch auf Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft während der Zeit des Bestehens eines Krankenversicherungsschutzes (z. B. Mitgliedschaft, Familienversicherung). Für die Beurteilung des Anspruchs auf Sachleistungen wird der Krankenversicherungsschutz – abhängig von der Leistung – entweder

• am Tag der Verordnung oder
• zum Zeitpunkt der jeweiligen Inanspruchnahme der Leistung

gefordert. Einzelheiten ergeben sich aus den Kommentierungen zu den einzelnen Leistungsvorschriften.

Tritt während des Leistungsbezuges ein Krankenkassenwechsel ein (z. B. bei einer Familienversicherten während der ärztlichen Betreuung), hat die neue Krankenkasse ab diesem Zeitpunkt die weiteren Leistungen zu übernehmen.

Die Versicherte hat im Rahmen der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft im Einzelnen Anspruch

• auf eine umfassende medizinische Betreuung durch einen Arzt während der Schwangerschaft, bei der Entbindung und für die Zeit der Nachsorge einschließlich medizinischer Vor- und Nachsorgeuntersuchungen (§ 24d),
• auf eine Betreuung durch eine Hebamme bzw. den Entbindungspfleger (auch Beratung und Hilfestellung für die Zeit vor, während und nach der Geburt; einschließlich Geburtsvorbereitungskurs und Wochenbettbetreuung; § 24d),
• auf die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Entbindung (§ 24e),
• auf die Übernahme der Kosten für eine stationäre Entbindung im Krankenhaus bzw. einer entsprechenden Einrichtung oder – an deren Stelle – auf Übernahme der Kosten für eine ambulante Entbindung z. B. zu Hause oder in einem Geburtshaus (§ 24f),
• auf häusliche Pflege (z. B. medizinische Pflege, wenn die schwangere Frau ihr Kind zu Hause bekommen möchte oder wegen Schwangerschaftsbeschwerden bettlägerig ist; vgl. § 24g),
• auf Haushaltshilfe (bei Verhinderung an der Haushaltsführung wegen Schwangerschaftsproblemen oder wegen der Geburtsfolgen; Fortführung des Haushalts durch eine Ersatzkraft auch dann, wenn keine weiteren Kinder im Haushalt leben; vgl. § 24h),
• auf Mutterschaftsgeld (wenn die Frau Mitglied der Krankenkasse ist und weitere Voraussetzungen erfüllt; vgl. § 24i),
• auf besondere Leistungen durch Hebammen oder Entbindungspfleger, wenn die Satzung der jeweiligen Krankenkasse Art, Dauer und Umfang dieser besonderen Leistungen vorsieht (§ 11 Abs. 6, vgl. Rz. 14),
• auf Leistungen im Rahmen von Modellvorhaben des § 63 Abs. 2 (vgl. Rz. 15).

§ 24c hat lediglich eine Übersichts- und Ordnungsfunktion; aus der Vorschrift allein können deshalb keine sozialversicherungsrechtlichen Ansprüche abgeleitet werden. Die konkreten Leistungsansprüche ergeben sich im Einzelnen aus §§ 24d bis 24i bzw. aus § 9 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989).

Die Leistungen der § 24c ff. beginnen frühestens mit der Feststellung der Schwangerschaft durch einen Arzt oder eine Hebamme bzw. Entbindungspfleger. Deshalb werden die Leistungen der Empfängnisregelung (Leistungen zur Verhütung oder Herbeiführung einer Schwangerschaft; vgl. § 24a, § 27 Abs. 1) nicht als "Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft" bezeichnet. Auch die Leistungen bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation werden in anderen Vorschriften geregelt (vgl. § 24b).

Rz. 6

Für die von der Krankenkasse bereit zu stellenden Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft gelten auch die sonstigen Vorschriften des SGB V. Das bedeutet, dass dadurch z. B.

• Sachleistungen, die im Zusammenhang mit Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft stehen, nur von Vertragsärzten/Vertragspartnern der Krankenkasse erbracht werden können; die Versicherte hat allerdings unter diesen Vertragsärzten/Vertragspartnern die freie Wahl (vgl. § 76 Abs. 1),
• Fahr- bzw. Transportkosten im Zusammenhang mit den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft unter den in § 60 näher beschriebenen Einschränkungen übernommen werden können; somit kommt die Übernahme von Fahr-/Transportkosten nur bei stationärer Entbindung und dann nur in Höhe des den Zuzahlungsbetrag übersteigenden Anteils in Betracht,
• bei den Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 zu beachten ist,
• die Versicherte ihren Anspruch auf die Sachleistungen durch die Gesundheitskarte (früher: Krankenversicherungskarte) nachzuweisen hat (§ 15),
• die Versicherte Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 wählen kann,
• bei unaufschiebbaren Leistungen oder nicht rechtzeitiger Leistungsentscheidung durch die Krankenkasse § 13 Abs. 3 u...