Sommer, SGB V § 24c Leistungen bei Schwangerschaft und M ... / 2.3 Abgrenzung zur Krankenbehandlung (§§ 27 ff. SGB V)

2.3.1 Frühester Beginn der Leistungen wegen Schwangerschaft/Mutterschaft

Rz. 8

Die Leistungen wegen Schwangerschaft/Mutterschaft i.S. des § 24c beginnen grundsätzlich erst nach der Untersuchung zur Feststellung der Schwangerschaft. Diese Untersuchung zur Klärung des Ausbleibens der Regelblutung wird der ärztlichen Krankenbehandlung i. S. d. § 28 zugeordnet und zählt noch nicht zur ärztlichen Betreuung i.S.d. § 24d.

Im Übrigen werden den Leistungen wegen Schwangerschaft/Mutterschaft nur diejenigen zugeordnet, die tatsächlich aus Anlass der Schwangerschaft/Entbindung durchgeführt bzw. verordnet werden. Die einzelnen Abgrenzungskriterien ergeben sich aus den jeweiligen Kommentierungen zu den §§ 24d ff.

2.2.2 Fehlgeburt

Rz. 9

Die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse wegen der Schwangerschaft endet bei einer Fehlgeburt mit dem Tag des Entfernens der Leibesfrucht aus dem Mutterleib. Das gilt auch für das Mutterschaftsgeld, welches ggf. bereits ab der 6. Woche vor der voraussichtlichen Entbindung in Erwartung der Entbindung gezahlt wurde. Etwaige weitere notwendige Leistungen für die Mutter können im Rahmen der Leistungen der Krankenbehandlung (§§ 27 ff.) fortgeführt werden (z. B. Krankengeld ab dem Tag nach der Fehlgeburt bei bestehender Arbeitsunfähigkeit).

Eine Fehlgeburt stellt keine Entbindung im sozialversicherungsrechtlichen (und arbeitsrechtlichen) Sinne dar (vgl. BSG, Urteil v. 15.5.1974, 3 RK 16/73; vgl. auch BAG, Urteil v. 15.12.2005, 2 AZR 462/04). Nach § 31 Abs. 2 PStV (Verordnung zur Ausführung des Personenstandsgesetzes) handelt es sich dann um eine Fehlgeburt, wenn nach der Scheidung vom Mutterleib weder

• das Herz geschlagen oder die Nabelschnur pulsiert oder die natürliche Lungenatmung eingesetzt hat

und

• das Gewicht der Leibesfrucht weniger als 500 Gramm beträgt oder die 24. Schwangerschaftswoche noch nicht erreicht wurde.

Die Fehlgeburt wird auf Wunsch der Eltern bescheinigt.

Rz. 10

Die Adoption eines Kindes nach seiner Geburt steht in Bezug auf die Adoptivmutter einer Entbindung nicht gleich. Die Adoptivmutter hat somit keine Ansprüche auf Mutterschaftsgeld (BSG, Urteil v. 3.6.1981, 3 RK 74/79) oder auf die sonstigen Leistungen, die bei einer Schwangerschaft oder Mutterschaft vorgesehen sind.

2.2.3 Keine Zuzahlung der Versicherten bei Leistungen nach den §§ 24c ff.

Rz. 11

Bei der Krankenbehandlung (§§ 27 ff.) hat der Versicherte unterschiedliche Zuzahlungen zu leisten, z. B.

• bei der Abnahme von ärztlich verordneten Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (§ 31 Abs. 3, § 32 Abs. 2, § 33 Abs. 2),
• bei stationärer Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 4),
• bei häuslicher Krankenpflege (§ 37 Abs. 5) und
• bei der Haushaltshilfe (§ 38 Abs. 5).

Weil die Leistungen wegen Schwangerschaft/Mutterschaft nicht wegen Krankheit notwendig sind, musste der Gesetzgeber den Anspruch auf die Leistungen wegen Schwangerschaft/Mutterschaft (ärztliche Betreuung, Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe usw.) in eigenen Vorschriften (§§ 24d bis 24h) regeln. Diese Vorschriften enthalten keinen Hinweis auf Zuzahlungen – und zwar auch dann nicht, wenn die Entbindung stationär in einem Krankenhaus erfolgt. Bei der Inanspruchnahme von Leistungen wegen Schwangerschaft/Mutterschaft wird die Versicherte somit mit den sonst im Rahmen der Krankenbehandlung (§§ 27 ff.) anfallenden Zuzahlungen nicht belastet.

Die einzelnen Kriterien, wann Leistungen wegen Schwangerschaft/Mutterschaft und wann im Rahmen der Krankenbehandlung erbracht werden, ergeben sich aus den jeweiligen Kommentierungen zu den §§ 24d ff.