Sommer, SGB V § 24g Häusliche Pflege / 1 Allgemeines

Rz. 2

Inhaltlich ist die häusliche Pflege mit der häuslichen Krankenpflege i. S. d. § 37 verwandt; allerdings erstreckt sie sich nur auf die Grundpflege und nicht auf die Behandlungspflege bzw. hauswirtschaftliche Versorgung. Wie die häusliche Krankenpflege ist sie darauf ausgerichtet, dass die Versicherte – ggf. in Verbindung mit anderen Leistungen bei Schwangerschaft, häuslicher Entbindung und Mutterschaft (z. B. ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe i. S. d. § 24d und Haushaltshilfe i. S. d. § 24h) – in ihrer Wohnung verbleiben kann und nicht stationär aufgenommen werden muss.

Versicherungstechnisch stellt eine Schwangerschaft sowie eine Entbindung einen biologisch normalen Zustand und damit keine Krankheit dar (vgl. BSG, Urteile v. 28.4.1967, 3 RK 12/65, sowie v. 18.6.2014, B 3 KR 10/13 R). Aus diesem Grund bedurfte es mit § 24g einer speziellen Anspruchsgrundlage, damit die Krankenkasse die Kosten für die "Grundpflege", die wegen einer Schwangerschaft oder der Entbindung benötigt wird, übernehmen kann. Wegen des fehlenden Krankheitswertes bedurfte es als Leistungsinhalt nicht der Behandlungspflege und wegen der speziell in § 24h geregelten Haushaltshilfevoraussetzungen (z. B. kein Kind im Haushalt notwendig) nicht der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Die häusliche Pflege beinhaltet als Grundpflege allgemeine pflegerische Maßnahmen wie z. B. Betten, Lagern, Körperpflege und Hilfen im hygienischen Bereich und fördert die Versorgung der Betroffenen nach dem Grundsatz "So viel ambulant wie möglich, soviel stationär wie nötig". Die Leistung kann auch außerhalb des eigenen Haushalts erbracht werden (z. B. im Haushalt von Familienangehörigen), nicht jedoch im Krankenhaus, in einer sonstigen Entbindungseinrichtung oder in einem Heim.

§ 24g kommt in erster Linie in Betracht

• bei Risikoschwangerschaften (z. B. wenn die Frau wegen Bindegewebsschwäche dauernd liegen muss, um das Kind nicht zu verlieren) sowie
• nach ambulanten oder stationären Entbindungen, wenn die junge Mutter zu Hause wegen der Folgen der Entbindung noch der Bettruhe bedarf und in diesem Zusammenhang Unterstützung in Form der häuslichen Pflege benötigt.

Einschränkend kommt aber hinzu, dass die Versicherte die häusliche Pflege – genauso wie die häusliche Krankenpflege nach § 37 – nicht beanspruchen kann, wenn die notwendigen Arbeiten von Familienangehörigen, die im selben Haushalt leben, verrichtet werden könnten (vgl. Rz. 6).

Obwohl die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c ff.) wegen des fehlenden Krankheitswertes nicht zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zählen, haben die Krankenkassen die Kosten für die Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft und Entbindung stehen, als "krankenversicherungsfremde" Leistung zu tragen. Als finanziellen Ausgleich sieht § 221 pauschalierte Zahlungen des Bundes an den Gesundheitsfond und somit letztendlich an die Krankenkassen vor. Seit dem Jahr 2017 erhalten die Krankenkassen über den Gesundheitsfonds als Ausgleich jährlich 14,5 Mrd. EUR (vgl. § 221). In diesem Betrag sind allerdings auch Ausgleichsbeträge für weitere versicherungsfremde Leistungen enthalten.