Sommer, SGB V § 24g Häusliche Pflege / 2 Rechtspraxis

2.1 Überblick

Rz. 3

Nach § 24g haben krankenversicherte Frauen zulasten ihrer Krankenkasse Anspruch auf häusliche Pflege, soweit diese wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist und nicht durch Angehörige, die im Haushalt leben, erbracht werden kann. Im Fokus der häuslichen Pflege steht die Gesundheit der werdenden bzw. jungen Mutter sowie deren Bedürfnis nach persönlicher Betreuung. Diese beinhaltet die sogenannte Grundpflege. Unter Grundpflege versteht man die pflegerische Versorgung eines Menschen, der vorübergehend oder dauerhaft nicht alleine seine alltäglichen Grundverrichtungen bewältigen kann.

Zu der häuslichen Pflege i. S. d. § 24g zählen – sofern medizinisch notwendig – insbesondere folgende Dienstleistungen:

• das Betten und Lagern,

• die Hilfe beim Stehen bzw. Gehen oder Sitzen innerhalb der Häuslichkeit sowie beim An- oder Ausziehen

• die Unterstützung

  • bei der Körperpflege (Waschen, Baden, Duschen sowie Haar-, Mund-, Zahn- und Nagelpflege) und
  • bei den Ausscheidungen (Harnlassen, Stuhlgang),
  • bei dem Vorgang der Nahrungsaufnahme; dieser umfasst z. B. das Anreichen des Essens, nicht jedoch die Nahrungsbeschaffung bzw. Essenszubereitung, welche zur hauswirtschaftlichen Versorgung und damit zur Haushaltshilfe i. S. des § 24h zählt.

Die von der "häuslichen Krankenpflege" (§ 37) her bekannte

• Behandlungspflege (z. B. Wundversorgung, Injektionen, Verbandswechsel, Katheterisierung, Einreibungen, Verabreichung von Einläufen und Spülungen, Medikamentengabe, Dekubitusbehandlung, Blutdruck- und Blutzuckermessung)

und

• die hauswirtschaftliche Versorgung (Wäsche waschen, Zubereiten von Mahlzeiten etc.)

werden von der häuslichen Pflege i. S. d. § 24g nicht erfasst. Gleiches gilt für die Versorgung von im Haushalt lebenden Personen, z. B. den Kindern. Die hauswirtschaftliche Versorgung und die Betreuung von bereits im Haushalt lebenden Kindern wird allerdings auf Antrag von den Krankenkassen im Rahmen der Haushaltshilfe nach § 24h unter den dort genannten Voraussetzungen sichergestellt. Einzelheiten zur "Haushaltshilfe" vgl. die Komm. zu § 24h.

Die häusliche Pflege kommt solange in Betracht, wie sie vom Arzt oder der Hebamme (vgl. Rz. 4) für notwendig erachtet wird. Sie ist nicht von vornherein zeitlich auf eine Höchstanzahl von Tagen oder Stunden begrenzt. Für die Zeit vor der Entbindung kann die häusliche Pflege z. B. bei drohender Frühgeburt damit durchaus für einen Zeitraum von mehreren Monaten in Betracht kommen. Für die Zeit nach der Entbindung ist sie meistens auf wenige Tage begrenzt, weil die entbindungsbedingte Schwächung der Frau regelmäßig nach wenigen Tagen beendet ist.

Die häusliche Pflege verfolgt das Ziel, dass die Versicherte – ggf. in Verbindung mit anderen Leistungen bei Schwangerschaft, häuslicher Entbindung und Mutterschaft (z. B. ärztliche Betreuung, Haushaltshilfe) – zu Hause verbleiben kann. Trotzdem muss die häusliche Pflege nicht im eigenen Haushalt oder in der Familie der Versicherten erbracht werden. Sie kann z. B. im Haushalt einer Bekannten der Versicherten durchgeführt werden (Krankenhausvermeidung; vgl. auch Abschnitt 6.1 des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 3.12.2020 zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft).

Der verordnende Arzt und die Krankenkasse haben darauf zu achten, dass die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zur Verfügung gestellt wird (vgl. § 2 Abs. 4, § 12).

2.2 Leistungsvoraussetzungen

2.2.1 Vorheriger Antrag

Rz. 4

Die häusliche Pflege ist bei der Krankenkasse grundsätzlich vor dem ersten Tätigwerden der Pflegekraft zu beantragen. Der Grund: Die Leistung ist grundsätzlich als Naturalleistung – also in direkter Form einer persönlichen Dienstleistung – zur Verfügung zu stellen (vgl. § 11 SGB I sowie § 2 Abs. 2 und § 24g Satz 2 i. V. m. § 37 Abs. 4 SGB V). Hierzu hat die Krankenkasse entsprechende Verträge mit Leistungserbringern abzuschließen. Nur dann, wenn die Krankenkasse rechtzeitig keine qualitativ geeignete Pflegekraft stellen kann, wandelt sich der Leistungsanspruch bei einer selbst beschafften Ersatzkraft gemäß § 13 Abs. 3 in einen Kostenerstattungsanspruch um.

Dem Antrag auf häusliche Pflege ist eine Notwendigkeitsbescheinigung (Verordnung) beizufügen. Sie wird vom behandelnden Vertragsarzt oder von der Hebamme ausgestellt und soll Angaben enthalten über

• den Grund für die Notwendigkeit der häuslichen Pflege (z. B. Bettruhe wegen drohender Frühgeburt),
• Art, Häufigkeit und voraussichtliche Dauer der von der Pflegekraft zu verrichtenden Tätigkeiten i. S. der unter Rz. 3 aufgeführten Grundpflegeleistungen (z. B. 1 × täglich eine halbe Stunde Hilfe beim Duschen und bei der Hygiene),
• die Tätigkeiten, die ggf. von den im Haushalt lebenden Angehörigen verrichtet werden können, um festzustellen, welcher Bedarf an häuslicher Pflege zulasten der Krankenkasse noch übrig bleibt sowie
• Name und Anschrift des Pflegedienstes (Institution) oder der Pflegekraft (Einzelperson), sofern dieser bzw. diese bereits bekannt ist.

Die Notwendigkeitsbescheinigung muss schriftlich ausgestellt we...