Sommer, SGB V § 24g Häusliche Pflege / 2.2 Leistungsvoraussetzungen

2.2.1 Vorheriger Antrag

Rz. 4

Die häusliche Pflege ist bei der Krankenkasse grundsätzlich vor dem ersten Tätigwerden der Pflegekraft zu beantragen. Der Grund: Die Leistung ist grundsätzlich als Naturalleistung – also in direkter Form einer persönlichen Dienstleistung – zur Verfügung zu stellen (vgl. § 11 SGB I sowie § 2 Abs. 2 und § 24g Satz 2 i. V. m. § 37 Abs. 4 SGB V). Hierzu hat die Krankenkasse entsprechende Verträge mit Leistungserbringern abzuschließen. Nur dann, wenn die Krankenkasse rechtzeitig keine qualitativ geeignete Pflegekraft stellen kann, wandelt sich der Leistungsanspruch bei einer selbst beschafften Ersatzkraft gemäß § 13 Abs. 3 in einen Kostenerstattungsanspruch um.

Dem Antrag auf häusliche Pflege ist eine Notwendigkeitsbescheinigung (Verordnung) beizufügen. Sie wird vom behandelnden Vertragsarzt oder von der Hebamme ausgestellt und soll Angaben enthalten über

• den Grund für die Notwendigkeit der häuslichen Pflege (z. B. Bettruhe wegen drohender Frühgeburt),
• Art, Häufigkeit und voraussichtliche Dauer der von der Pflegekraft zu verrichtenden Tätigkeiten i. S. der unter Rz. 3 aufgeführten Grundpflegeleistungen (z. B. 1 × täglich eine halbe Stunde Hilfe beim Duschen und bei der Hygiene),
• die Tätigkeiten, die ggf. von den im Haushalt lebenden Angehörigen verrichtet werden können, um festzustellen, welcher Bedarf an häuslicher Pflege zulasten der Krankenkasse noch übrig bleibt sowie
• Name und Anschrift des Pflegedienstes (Institution) oder der Pflegekraft (Einzelperson), sofern dieser bzw. diese bereits bekannt ist.

Die Notwendigkeitsbescheinigung muss schriftlich ausgestellt werden und ist an keine weitere Form gebunden. In der Praxis wird von den Krankenkassen regelmäßig auch der Verordnungsvordruck Muster 12 (Verordnung für häusliche Krankenpflege i. S. d. § 37) akzeptiert, wobei mit einem Hinweis auf die Schwangerschaft/Entbindung der Ausfüllteil zur Behandlungspflege durchgestrichen und nur der Teil zur Grundpflege ausgefüllt wird.

Im Gegensatz zur häuslichen Krankenpflege i. S. d. § 37 ist die Krankenkasse nach Auffassung des Autors nicht berechtigt, die Notwendigkeit der Leistung durch den Medizinischen Dienst (MD; § 275) prüfen zu lassen; § 275 enthält nämlich keinen Hinweis auf die Prüfung von Leistungen wegen Schwangerschaft und Entbindung – dort ist immer nur von Krankheit, Krankheitsverlauf und Rehabilitation die Rede. Dem steht nicht der Grundsatz entgegen, dass bei den von der Krankenkasse bereit zu stellenden Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft auch die sonstigen Vorschriften des SGB V gelten; § 275 sieht jedoch die Prüfmöglichkeit von Leistungen wegen Schwangerschaft und Mutterschaft schlicht nicht vor. Die Spitzenverbände der Krankenkasse befassen sich in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben v. 3.12.2020 (Fundstelle Rz. 15) lediglich mit der Frage, was zu tun ist, wenn die von einer Hebamme ausgefüllte Notwendigkeitsbescheinigung zu Unklarheiten führt. Dort heißt es unter Abschnitt 6.6.:

"Eine generelle Berechtigung zur Ausstellung einer Bescheinigung über die Notwendigkeit der häuslichen Pflege nach § 24g SGB V durch eine Hebamme kann durch das Gesetz nicht hergeleitet werden. Es ist stets eine individuelle Prüfung erforderlich, die insbesondere auch eine medizinische Beurteilung der Leistungsvoraussetzungen beinhaltet, ob einerseits die Schwangerschaft und/oder Entbindung oder andererseits eine aus der Schwangerschaft und/oder Entbindung resultierende Krankheit ursächlich für die erforderliche Pflege ist."

"Gleichwohl kann es im Einzelfall ausreichend sein, wenn von der Hebamme eine derartige Bescheinigung ausgestellt wird. Sollte der Krankenkasse bei Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen eine Bescheinigung durch die Hebamme nicht ausreichen, so kann sie eine ärztliche Bescheinigung einfordern".

2.2.2 Bestehender Versicherungsschutz

Rz. 5

Beginnt eine Mitgliedschaft bzw. ein Versicherungsverhältnis (z. B. § 10) während der Notwendigkeit einer häuslichen Pflege, können erst ab diesem Tag Leistungsansprüche entstehen (vgl. § 40 Abs. 1 SGB I). Bei Beendigung einer Mitgliedschaft bzw. eines Versicherungsverhältnisses endet der Anspruch mit Beendigung des Versicherungsschutzes – also spätestens mit dem Tag des Erlöschens des Leistungsanspruches nach § 19 Abs. 2 oder 3.

Beim Wechsel der Krankenkasse hat die neue Krankenkasse ab dem Tag des Wechsels die Leistungen zu erbringen (vgl. Abschnitt I der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 9.10.2002; Fundstelle Rz. 15).

2.2.3 Keine andere im Haushalt lebende Person

Rz. 6

Ein Anspruch auf häusliche Pflege besteht nach § 24g Satz 2 i.V. m. § 37 Abs. 3 nur, wenn keine andere im Familienhaushalt lebende Person im erforderlichen Umfang die werdende bzw. junge Mutter pflegen kann.

Entscheidend für die Beurteilung, ob eine andere Person im gleichen Haushalt wie die Versicherte lebt, ist das Leben in einer Haushaltsgemeinschaft. Nach dem Urteil des BSG v. 1.9.2005 (B 3 KR 19/04 R) versteht man unter Haushaltsgemeinschaft die häusliche wohnungsmäßige familienhafte Wirtschaftsführung von mindestens 2 Personen. Von besondere...