Sommer, SGB V § 25 Gesundheitsuntersuchungen / 2 Rechtspraxis

Rz. 3

Der Anspruch auf Früherkennung von Krankheiten setzt weder eine konkrete Erkrankung noch einen Krankheitsverdacht voraus. Von den Maßnahmen zur Krankheitsverhütung nach §§ 20, 21 ff. unterscheiden sich die Leistungen insofern, als hier die Diagnose im Vordergrund steht, an die sich im Bedarfsfall die Behandlung anschließt. Der Anspruch erstreckt sich auf alle Krankheiten, die in Abs. 1 genannten Volkskrankheiten sind lediglich beispielhaft ("insbesondere") erwähnt. Die Gesundheitsuntersuchung wird nach § 85 Abs. 2 durch eine Pauschale vergütet. Mit dieser Vergütung ist auch zugleich die ärztliche Beratung abgegolten, die im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung erwartet wird.

Rz. 3a

Die (derzeit noch) aktuelle Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien) i. d. F. v. 24.8.1989, zuletzt geändert am 16.12.2010 berücksichtigten bislang schon, zur Früherkennung der Krankheiten die jeweils relevanten Risikofaktoren einzubeziehen und Änderungen gesundheitsschädigender Verhaltensweisen frühzeitig zu bewirken. Ausdrücklich hat der Gesetzgeber mit dem Präventionsgesetz die Relevanz primärpräventiver Maßnahmen betont und eine präventionsorientierte Beratung ebenso wie eine Präventionsempfehlung zum Inhalt der Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 gemacht.

Rz. 3b

Nach Abs. 4 Satz 1 sollen die Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen (Abs. 1 und 2) möglichst zusammen angeboten werden, soweit dies berufsrechtlich zulässig ist. Damit soll die Bereitschaft der Versicherten zu einer Inanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchungen durch Zusammenfassung der Gesundheitsuntersuchungen gestärkt werden. Die Untersuchungen dürfen durch denselben Arzt vorgenommen werden, soweit dies für seinen Fachbereich zulässig ist.

2.1 Anspruchsvoraussetzungen (Abs. 3)

Rz. 4

Abs. 3 nennt die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der Leistung nach Abs. 1 und 2. Abstrakt gesehen muss eine wirksame Behandlungsmöglichkeit der Krankheit gegeben sein. Ferner muss überhaupt ein geeignetes Diagnoseverfahren vorhanden sein. Die Krankheitszeichen müssen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen sein. Letztlich müssen genügende Untersuchungs- und Behandlungskapazitäten bestehen.

Neben der wirksamen Behandlungsmöglichkeit ist durch das Präventionsgesetz die Vermeidung, Beseitigung oder Verminderung gesundheitlicher Risiken und Belastungen, die durch geeignete Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 vermieden werden können, als weitere Voraussetzung, die einen Anspruch auf Gesundheitsuntersuchung begründet, nunmehr ausdrücklich normiert worden.

Rz. 4a

Unter Behandlung von Abs. 3 Satz 1 ist die umfassende Krankenpflege i. S. d. SGB V zu verstehen, nicht nur die ärztliche Behandlung. Wirksam ist die Behandlung, die eine Heilung, Minderung oder Verhütung von Verschlimmerung zum Ziel hat. Ferner muss die Krankheit gemäß Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 überhaupt im Vor- oder Frühstadium durch diagnostische Maßnahmen jeder Art überhaupt erkennbar sein. Weiter muss die Krankheit im Frühstadium durch medizinisch-technische Maßnahmen genügend eindeutig erkennbar sein (Abs. 3 Satz 2 Nr. 2). Art und Weise der Krankheitssymptome sind hier nicht von Bedeutung. Vielmehr muss ein hoher Wahrscheinlichkeitsgrad hinsichtlich der Früherkennung der Krankheit bestehen. Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 verlangt nicht, dass für die Diagnose und Behandlung bestimmter Krankheiten alle Ärzte geeignet sind. Unter dem Begriff "genügend Ärzte" sind vielmehr die Ärzte als solche zu verstehen. Einrichtungen i. S. d. Norm sind weit zu definieren, insbesondere gehören hierzu die Krankenhäuser.

Rz. 4b

Mit den durch das Präventionsgesetz in Abs. 3 angefügt Sätzen 3 und 4 wird dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Möglichkeit gegeben, Erprobungen durchzuführen, falls bei der präventionsorientierten Weiterentwicklung der Gesundheitsuntersuchungen deutlich wird, dass Erkenntnislücken besteht. Die Erprobungsregelung in § 137e wird entsprechend angewandt. Die Vorgaben dieser Norm sind sinngemäß und ggf. angepasst an die spezifische Konstellation der Erprobung von präventionsorientierten Gesundheitsuntersuchungen heranzuziehen. Für Krebsfrüherkennungsuntersuchungen nach Abs. 2 bleibt es bei der bestehenden Erprobungsregelung nach § 137e.

2.2 Gesundheitsuntersuchungen und Präventionsempfehlung (Abs. 1)

Rz. 5

Versicherte haben Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung, die eine Früherkennung und damit auch eine rechtzeitige Behandlung, insbesondere der am häufigsten auftretenden Volkskrankheiten ermöglichen soll. Die Gesundheitsuntersuchungen können infolge der Änderung durch das Präventionsgesetz jetzt schon von Versicherten beansprucht werden, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Für den Anspruch der Versicherten kommt es nicht darauf an, dass eine Erkrankung bereits eingetreten ist oder dass Anhaltspunkte dafür bestehen, dass eine Krankheit zukünftig eintreten wird. Wird bei der Untersuchung eine Krankheit festgestellt, so gehör...