Sommer, SGB V § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte / 2.3.2.1 "Zuschussfähiger" Versicherungsvertrag (Abs. 2a)

Rz. 67

Durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) waren seit 1.7.1994 bereits besondere Anforderungen an einen privaten Krankenversicherungsvertrag gestellt, die zugleich auch Voraussetzungen für die Zuschussfähigkeit überhaupt waren. Die Vorschriften waren im Zusammenhang mit der 3. Schadensversicherungsrichtlinie der EG (RL 92/49/EWG) eingeführt worden und sollten ausländische Unternehmen, die nicht der deutschen Versicherungsaufsicht unterliegen, zur Einhaltung bestimmter Strukturen und Standards zwingen, weil ihnen sonst der Markt der substitutiven Krankenversicherung für die versicherungsfreien zuschussberechtigten Arbeitnehmer verschlossen gewesen wäre. Daher richten sich diese strukturellen Anforderungen nicht vorrangig an den Inhalt des konkret abgeschlossenen Vertrags, sondern an das Versicherungsunternehmen selbst.

Rz. 68

Die Anforderungen, die das Krankenversicherungsunternehmen im Einzelnen erfüllen muss, waren mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 durch die Verpflichtung zu einem brancheneinheitlichen Standardtarif auch für Rentner, Beamte und Behinderte erheblich ausgeweitet worden. Mit dem GKV-WSG i. d. F. des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften ist der Abs. 2a mit Wirkung zum 1.1.2009 neu gefasst worden, wobei insbesondere die Anforderung des Standardtarifs (früher Ziff. 2a bis 2c) und die weiteren Voraussetzungen regelnden Abs. 2b (finanzieller Spitzenausgleich im Standardtarif) und Abs. 2c (Kündigungsrecht bei Nichterfüllung der strukturellen Anforderungen durch das Versicherungsunternehmen) aufgehoben worden sind.

Rz. 69

Durch das Gesetz zur Modernisierung der Finanzaufsicht über Versicherungen v. 1.4.2015 (BGBl. I S. 434) wurde in Abs. 2a die Nr. 2a mit dem Verweis auf § 146 Abs. 1 Nr. 6 VAG eingefügt. Diese früher in § 10a Abs. 3 VAG (a. F.) enthaltene Verpflichtung, wonach vor Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrags von dem Interessenten der Empfang eines amtlichen Informationsblattes der Bundesanstalt zu bestätigen war, welches über die verschiedenen Prinzipien der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung aufklärt, ist in § 146 Abs. 1 Nr. 6 VAG übernommen worden, jedoch dahingehend geändert worden, dass bereits einem Interessenten vor Abschluss des Vertrages ein amtliches Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen (BaFin), welches über die verschiedenen Prinzipien der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung aufklärt, auszuhändigen und dessen Empfang vom Interessenten zu bestätigen ist. Ab dem 1.1.2016 wird diese Informationspflicht zur zusätzlichen Voraussetzung für die Zuschussfähigkeit zu Beiträgen/Versicherungsprämien zu einer privaten Krankenversicherung.

Rz. 70

Das Versicherungsunternehmen hat danach:

• die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung zu betreiben (Abs. 2a Nr. 1)
• einen Basistarif i. S. d. § 152 VAG anzubieten (Abs. 2a Nr. 2)
• sich zu verpflichten, Interessenten vor Vertragsabschluss ein amtliches Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen (BaFin) nach § 146 Abs. 1 Nr. 6 VAG auszuhändigen, welches über die verschiedenen Prinzipien der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung aufklärt (Abs. 2a Nr. 2a),
• soweit Versicherungsunternehmen über versicherte Personen in einem brancheneinheitlichen Standardtarif i. S. d. § 257 Abs. 2a i. d. F. bis 31.12.2008 verfügten, müssen diese sich verpflichten, die in Bezug auf den Standardtarif genannten Pflichten einzuhalten (Abs. 2 Nr. 3),
• den überwiegenden Teil der Überschüsse aus dem Versicherungsgeschäft zugunsten der Versicherten zu verwenden (Abs. 2a Nr. 4)
• vertraglich auf das ordentliche Kündigungsrecht zu verzichten (Abs. 2a Nr. 5) und
• die Krankenversicherung darf nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten betrieben werden, wenn das Versicherungsunternehmen seinen Sitz im Geltungsbereich des SGB hat (Abs. 2a Nr. 6).

Rz. 71

Die Verpflichtung, die eine gesetzliche Versicherung ersetzende (substitutive) Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung zu betreiben (Nr. 1), bedeutet, dass die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen einschlägigen statistischen Daten zu berechnen sind, insbesondere unter Berücksichtigung der maßgeblichen Annahmen zur Invaliditäts- und Krankheitsgefahr, zur Sterblichkeit, zur Alters- und Geschlechtsabhängigkeit des Risikos und zur Stornowahrscheinlichkeit sowie unter Berücksichtigung von Sicherheits- und sonstigen Zuschlägen sowie eines Rechnungszinses (§ 146 Abs. 1 Nr. 1 VAG). Dazu sind in §§ 149 ff. VAG nähere Bestimmungen getroffen. Für die substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung ist in § 146 Abs. 1 Nr. 3 VAG bereits der Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts des Versicherungsunternehmens vorgesehen, sodass die nochmalige eigenständige Regelung in Abs. 2a Nr. 5 überflüssig erscheint.

Rz. 72

Das Versicherungsunternehmen muss nach Nr. 2 nunmehr, damit seine Vers...