Sommer, SGB V § 265 Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Vorschrift übernimmt die früheren §§ 414b Abs. 2, 509a RVO. Im Gesetzentwurf war die Regelung in § 274 enthalten (BT-Drs. 11/2237).

Rz. 2

Durch Art. 1 Nr. 2 des Gesetzes zur Stärkung der Finanzgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung in den neuen Ländern (GKV-Finanzstärkungsgesetz – GKVFG) v. 24.3.1998 (BGBl. I S. 526) ist mit Wirkung zum 28.3.1998 Satz 2 eingefügt worden. Damit wurde die darlehensweise Hilfe möglich.

1 Allgemeines

Rz. 3

Die Norm ermächtigt dazu, zum Ausgleich unterschiedlicher Belastungen einen verbandsinternen Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle und andere aufwendige Belastungen einzuführen. Adressaten sind die Landesverbände der Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen (§ 207) sowie die Verbände der Ersatzkassen (§ 212 Abs. 5). Es ist eine Satzungsregelung erforderlich.

Rz. 4

Der Finanzausgleich wird durch die Selbstverwaltung im Rahmen eingeräumten Ermessens eingeführt. Die Einführung kann durch die Verbandsmitglieder nicht erzwungen werden. Im Falle einer entsprechenden Satzungsbestimmung ist die Teilnahme der Mitglieder des Verbands verbindlich.

Rz. 5

Der Ausgleich erfolgt über eine Umlage. Er ist auf die Mitglieder des jeweiligen Verbands beschränkt. Hilfen können auch als Darlehen gewährt werden.

2 Rechtspraxis

2.1 Finanzausgleich für aufwendige Belastungen (Satz 1)

Rz. 6

Durch den Finanzausgleich werden die Kosten für aufwendige Leistungsfälle ausgeglichen. Es liegt im Ermessen der Selbstverwaltung, Art und Umfang des Ausgleichs zu bestimmen. Dabei können Kosten ganz oder teilweise ausgeglichen werden.

Rz. 7

Der Finanzausgleich kann auch auf andere aufwendige Belastungen erstreckt werden. Die aufwendigen Leistungsfälle stellen zwar den wichtigsten Grund für einen Ausgleich dar. Daneben sind aber auch Umlagen für aus anderen Gründen notleidend gewordene Krankenkassen möglich (BT-Drs. 11/2237).

Rz. 8

Durch die Satzung wird definiert, was ein ausgleichsfähiger aufwendiger Leistungsfall ist. Die Satzung regelt auch das Verfahren.

Rz. 9

Die aufwendigen Leistungsfälle können der Art oder der Höhe nach bestimmt werden. In der Praxis hat sich bisher gezeigt, dass als aufwendige Leistungsfälle insbesondere Organverpflanzungen, Dialysebehandlung oder die Behandlung von Blutern in Betracht kommen.

Rz. 10

Auch bei der Bestimmung der "anderen aufwendigen Belastungen" ist die Selbstverwaltung in ihren Entscheidungen frei. Denkbar sind Belastungen durch strukturelle Probleme (z. B. Altersstruktur, hohe Arbeitslosenquote) oder auch Belastungen durch Krankenhauskosten. Dabei ist jedoch immer zu beachten, dass es sich bei den Belastungen nicht um dauernde und auch nicht um gewöhnliche, im steten Geschäftsablauf liegende finanzielle Schwierigkeiten handeln darf.

Rz. 11

Die Umlage wird durch einen Verwaltungsakt des Verbands geltend gemacht.

2.2 Hilfen als Darlehen (Satz 2)

Rz. 12

Der Finanzausgleich kann auch als Darlehen gewährt werden. Das Nähere regelt die Satzung des Verbands. Mit der Ergänzung kann künftigen Veränderungen in der Finanzlage der beteiligten Krankenkassen flexibel Rechnung getragen werden (BT-Drs. 13/9377).

3 Literatur

Rz. 13

Wasem, Neugestaltung von Finanzausgleichen durch das Gesundheitsreformgesetz, KrV 1989 S. 107.