Sommer, SGB V § 269 Sonderregelungen für Krankengeld und ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Berücksichtigung der tatsächlichen Krankengeldausgaben nach § 44 (Abs. 1)

Rz. 4

Die Krankenkassen erheben jährlich zum 1.10. die Zahl der Mitglieder und unterscheiden danach, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 266 Abs. 2, § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 RSAV; Risikogruppen). Die darauf beruhenden Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben bleibt gegenwärtig deutlich hinter der Zielgenauigkeit der Zuweisungen zur Deckung der übrigen Leistungsausgaben zurück (BT-Drs. 18/1307). Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) wird deswegen ermächtigt, durch eine Rechtsverordnung für die Versichertengruppen mit Anspruch auf Krankengeld nach § 44 (§ 267 Abs. 2 Satz 2) das bisherige Standardisierungsverfahren um ein Verfahren zu ergänzen, welches die tatsächlichen Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen für Krankengeld (d. h. ihre Ist-Kosten) anteilig berücksichtigt.

Rz. 5

Die durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) eingeführten Neuregelungen zur Berechnung der Zuweisungen für Krankengeld und für Auslandsversicherte im RSA sind vom (damals noch) BVA schon ab dem für das Jahr 2013 durchgeführten Jahresausgleich zu berücksichtigen (BT-Drs. 18/10289 neu). Diese Klarstellung tritt – ebenso wie die Neuregelung des § 269 durch das GKV-FQWG – mit Wirkung zum 1.8.2014 in Kraft.

Rz. 6

Das verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot steht einer rückwirkenden Klarstellung nicht entgegen. Beim Rückwirkungsverbot geht es um den grundrechtlich verbürgten (Vertrauens-)Schutz des einzelnen Bürgers. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nehmen Krankenkassen aber als dem Staat eingegliederte Körperschaften des öffentlichen Rechts der Sache nach Aufgaben in mittelbarer Staatsverwaltung wahr und können insoweit nicht zugleich Verpflichtete und Adressatinnen der Grundrechte sein. Juristische Personen des öffentlichen Rechts können sich nur dann auf Vertrauensschutz berufen, wenn sie von der Verfassung eine eigenständige und unabhängige Stellung zugewiesen bekommen haben, die hinsichtlich der durch das Rechtsstaatsprinzip geschützten Interessen der eines Grundrechtsträgers vergleichbar ist und die deshalb aufgrund der Vorgaben der Verfassung auch gleichwertigen Schutz genießt. Dies ist bei Krankenkassen nicht der Fall. Außerdem wird durch die rückwirkende Klarstellung keine Krankenkasse schlechter gestellt, als sie aufgrund der Bescheide des damaligen BVA über die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (RSA) in den Jahresausgleichen 2013 und 2014 steht.

Rz. 7

Die Norm in der ab 20.7.2021 geltenden Fassung entspricht weitestgehend dem bisherigen § 269 Abs. 1. Für die Ausgleichsjahre 2020 bis 2022 gilt in Verbindung mit dem neuen Abs. 6 die Regelung des bisherigen § 269 Abs. 1, die unter anderem den historischen Beginn dieser Vorgabe ab dem Ausgleichsjahr 2013 enthält. Die Regelung wird zunächst übernommen und beschränkt dabei sprachlich das Risikomerkmal "Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld" auf das Krankengeld nach § 44. Die Regelung wird ab dem Ausgleichsjahr 2023 umgesetzt (BT-Drs. 19/26822 S. 106). Im ersten Schritt wird der Wissenschaftliche Beirat beauftragt, Modelle zur Ermittlung der Zuweisungen für das Krankengeld nach § 44 für eine Umsetzung zu überprüfen. Die inhaltliche Neugestaltung des § 269 Abs. 1 erfolgt erst im Rahmen der Anpassung auf Grundlage der Empfehlung des Beirats. Rechtsbereinigend wird in der – die Ausgleichsjahre ab 2023 betreffenden – Neufassung des § 269 Abs. 1 zudem auf den historischen Beginn der Vorgabe "ab dem Ausgleichsjahr 2013" verzichtet, ohne dass dies zu Rechtsänderungen für vergangene Ausgleichsjahre führt.

2.2 Berücksichtigung der tatsächlichen Krankengeldausgaben nach § 45 (Abs. 2)

Rz. 8

Ab dem Ausgleichsjahr 2021 werden die Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach § 45 (Kinderpflegekrankengeld) durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vollständig ausgeglichen (Satz 1). Die erforderlichen Daten sind ab dem Berichtsjahr 2021 über den GKV-Spitzenverband an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zu melden (Satz 2). Meldepflichtig sind die Krankenkassen. Sie übermitteln für jedes Jahr bis zum 15.8. des jeweiligen Folgejahres die Summe der Leistungsausgaben nach § 45 je Krankenkasse.

Rz. 9

Die leistungsrechtlichen Regelungen für das Krankengeld nach § 44 unterscheiden sich insbesondere zu Anspruchsvoraussetzung, Anspruchsdauer und Höhe des Krankengeldes maßgeblich von den leistungsrechtlichen Regelungen für das Krankengeld bei Erkrankung des Kindes nach § 45. Zur besseren Abbildung dieser Unterschiede wird daher ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zwischen dem Krankengeld nach § 44 und dem Kinderpflegekrankengeld nach § 45 unterschieden. Mit dem ab 20.7.2021 wirksamen Abs. 2 Satz 1 wird ein vollständiger Ausgleich der tatsächlichen Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen für das Kinderpflegekrankengeld vorgesehen. Der Ist-Kosten-Ausgleich anstelle des bisherigen Standardisierungsverfahrens in diesem Bereich ist sachgerecht, da Anreize für wirtschaftliches Verhalten bei den Krankenkassen nicht gesetzt werden können (BT...