Sommer, SGB V § 273 Sicherung der Datengrundlagen für de ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Prüfung der Datenmeldungen der Krankenkassen (Abs. 1)

Rz. 4

Das BAS prüft die Datenmeldungen der Krankenkasse zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs hinsichtlich der Vorgaben aus § 267 Abs. 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit (Satz 1). Danach erheben die Krankenkassen versichertenbezogen die in der Vorschrift genannten Daten versichertentagegenau.

Rz. 5

Das BAS ist ermächtigt, alle Krankenkassen zu prüfen. Die Zuständigkeit erstreckt sich sowohl auf landesunmittelbare als auch auf bundesunmittelbare Krankenkassen (BT-Drs. 16/13428).

Rz. 6

Die Prüfung tritt neben andere Prüfverfahren in der Zuständigkeit des BAS (Satz 2).

2.2 Prüfverfahren (Abs. 2)

Rz. 7

Die Daten der Krankenkassen werden auf Auffälligkeiten geprüft (Satz 1). Dazu werden die Daten kassenübergreifenden Vergleichsanalysen unterzogen. Die Prüfung ist obligatorisch.

Rz. 8

In die Prüfung können weitere Daten einbezogen werden (Satz 2). Dem BAS ist entsprechendes Ermessen eingeräumt.

Rz. 9

Die Prüfung erfolgt als kassenübergreifende Vergleichsanalyse. Die Daten werden auf auffällige Steigerungen im Hinblick auf die Häufigkeit und Schwere der übermittelten Diagnosen geprüft, die nicht auf demografische Veränderungen des Versichertenbestandes zurückzuführen sind.

Rz. 10

Das BAS nimmt eine Vergleichsanalyse der Datenmeldungen aller am RSA teilnehmenden Krankenkassen mit dem Ziel vor, statistisch signifikante Steigerungen in den Daten einzelner Krankenkassen festzustellen. Das BAS muss aber die Bedeutung der Datenveränderung im Klassifikationsmodell des RSA nicht mehr als Teil der Datenanalyse darstellen können. Das statistische Berechnungsverfahren muss zwingend nur noch Veränderungen des Versichertenbestandes, insbesondere in demografischer Hinsicht, berücksichtigen. Zudem ist bei der Ausgestaltung sicherzustellen, dass Krankenkassen mit geringeren Versichertenzahlen nicht schneller auffällig werden als größere Krankenkassen. Das BAS ist weiterhin verpflichtet, die gemeldeten ambulanten Diagnosen auf Auffälligkeiten zu prüfen, während die Prüfung der übrigen Daten in seinem Ermessen steht.

Rz. 11

Das BAS bestimmt das Nähere zum Prüfverfahren und insbesondere den Schwellenwert für eine Auffälligkeit (Satz 3). Darüber hat es sich mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ins Benehmen zu setzen.

2.3 Erhöhte Zuweisungen (Abs. 3)

Rz. 12

Das BAS prüft bei auffälligen Krankenkassen (Abs. 2), ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 266 Abs. 1 Satz 1) geführt haben kann (Satz 1). Der Begriff "erheblich" ist als unbestimmter Rechtsbegriff durch das BAS auszulegen. Damit werden Einzelfallprüfungen (Abs. 4) in unerheblichen Fällen vermieden. Das BAS prüft nicht die Kausalität, sondern die Möglichkeit erhöhter Zuweisungen. Eine hypothetische Neuberechnung der Zuweisungen für alle Krankenkassen ist nicht erforderlich (BT-Drs. 19/15662 S. 97).

Rz. 13

Anknüpfungspunkt für die Feststellung einer möglichen erheblichen Zuweisungserhöhung für die Krankenkasse ist vom Ausgleichsjahr 2021 an der (hypothetische) Jahresausgleich ohne Anwendung der Vorgabe nach § 18 Abs. 1 Satz 4 RSAV (Leistungsausgaben, die im Risikopool ausgeglichen werden; Satz 2).

Rz. 14

Das BAS teilt der betroffenen Krankenkasse mit, dass eine Auffälligkeit festgestellt wurde, die möglicherweise zu einer erheblich erhöhten Zuweisung geführt haben kann (Satz 3). Die Mitteilung ist inhaltlich so zu gestalten, dass die Krankenkasse den Sachverhalt aufklären kann. (BT-Drs. 19/15662 S. 97). Dazu sind die betroffenen Daten zu nennen. Die für die Aufklärung nicht benötigten Informationen, wie z. B. die zugrunde liegenden Berechnungsschritte, müssen nicht erläutert werden.

Rz. 15

Das Nähere bestimmt das BAS im Benehmen mit dem GKV-Spitzenverband (Satz 4).

Rz. 16-18

(unbesetzt)

2.4 Beweislast (Abs. 4)

Rz. 19

Die Krankenkasse hat nach einer Feststellung des BAS (Abs. 3) die Auffälligkeit zu begründen (Satz 1). Dafür ist eine Frist von 3 Monaten nach dem Eingang der Mitteilung (Ereignistag) gesetzt. Stellt das BAS eine Auffälligkeit und die Möglichkeit erheblich erhöhter Zuweisungen fest, hat die Krankenkasse die tatsächlichen Gründe dafür darzulegen, dass die Auffälligkeit nicht auf einem rechtswidrigen Sachverhalt, insbesondere nicht auf einem Verstoß gegen § 267 Abs. 1 Satz 2 (unzulässige Einwirkung der Krankenkasse auf die Leistungsdaten), beruht. Die Ermittlung und der Nachweis des zugrundeliegenden Sachverhalts werden damit der Risikosphäre der Krankenkasse zugeordnet (Beweislastumkehr). Die Krankenkasse wirkt so an der umfassenden Aufklärung des Sachverhalts mit. Nach der bisherigen Ausgestaltung (bis zum 31.3.2020) gingen Einzelfallprüfungen oftmals ins Leere, wenn sie zwar deutliche Hinweise auf Rechtsverstöße der Krankenkassen ergaben, alle für die endgültige Feststellung erforderlichen Informationen aber in der Beweissphäre der Krankenkasse lagen und sich diese auf Nichtwissen berief (BT-Drs. 19/15662 S. 97 f.). Die Festlegung einer Stellungnahmefrist von 3 Monaten erfolgt im Interesse eines effizienten Prüfverfahrens. Es ist davon auszugehen, dass d...