Sommer, SGB V § 277 Mitteilungspflichten / 2 Rechtspraxis

2.1 Ergebnis der Begutachtung (Abs. 1)

2.1.1 Mitteilungspflichten des MD nach gutachterlicher Stellungnahme (Satz 1)

Rz. 5

Der MD hat eine Mitteilungspflicht gegenüber der Krankenkasse. Ihr sind das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis mitzuteilen.

Der Versicherte kann aus dieser Norm keinen Auskunftsanspruch herleiten. Allerdings hat der Versicherte ein Recht auf Akteneinsicht (§ 276 Abs. 3).

Rz. 6

Der Krankenkasse sind die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Die Krankenkasse ist nicht berechtigt, die dem MDK zur Verfügung stehenden Unterlagen einzusehen (BSG, Urteil v. 28.11.2013, B 3 KR 27/12 R). Die erforderlichen Angaben über den Befund werden durch die wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Begutachtung ersetzt, da die Mitteilung der erforderlichen Angaben über den Befund noch auf eine eigenständige Befunderhebung durch den MD abstellt, die jedoch in vielen Fällen für eine Begutachtung nicht mehr erforderlich ist. Der MD zieht nämlich weitgehend Befunde der behandelnden Ärzte heran und bewertet diese sozialmedizinisch im Hinblick auf die zu begutachtende Fragestellung. Ausgehend von Sinn und Zweck der Regelung sind mit dem bisherigen Begriff der "erforderlichen Angaben über den Befund" die wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Begutachtung gemeint. Als wesentliche Gründe für das Ergebnis der Begutachtung sind diejenigen Angaben anzusehen, die für die beauftragende Krankenkasse erforderlich sind, um das Ergebnis der Begutachtung des MD zu plausibilisieren und es in ihre leistungsrechtliche Entscheidung einbeziehen zu können (BT-Drs. 19/26822 S 111).

Rz. 7

Als Ergebnis der Begutachtung spricht der MDK eine Empfehlung an die Krankenkasse aus, die diese zur Grundlage ihrer Verwaltungsentscheidung macht. Die Empfehlung ist die Antwort auf die mit dem Gutachtenauftrag gestellte Frage der Krankenkasse. Angaben über den Befund bzw. die wesentlichen Gründe für das Ergebnis stellen alle sozialmedizinischen Daten dar, die für die Leistungsentscheider der Krankenkasse von Bedeutung sind. Damit müssen die Angaben so umfänglich sein, dass auf dieser Grundlage eine sachgerechte Entscheidung getroffen werden kann.

Rz. 8

Der MD kann auf die Angaben gegenüber der Krankenkasse verzichten, wenn der Krankenkasse empfohlen wird, dem Leistungsantrag zuzustimmen. Die Krankenkasse wird dann dem Leistungsantrag entsprechen und einen begünstigenden Verwaltungsakt erlassen. Wenn der Leistungsantrag ganz oder teilweise abgelehnt wird, ist eine Begründung erforderlich (§ 35 SGB X). Darin sind u. a. die wesentlichen tatsächlichen Gründe mitzuteilen. Dazu gehören auch Befundangaben bzw. die wesentlichen Gründe für das Begutachtungsergebnis.

2.1.2 Angaben zum Befund (Satz 2)

Rz. 9

Der MD ist über seine Mitteilungspflicht nach Satz 1 hinaus befugt, auch den Ärzten und sonstigen Leistungserbringern das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Die Mitteilung ist nicht verpflichtend für den MD geregelt und liegt in dessen Ermessen. Eine Weitergabe bei einem positiven Ergebnis der Begutachtung ist nicht erforderlich (BT-Drs. 12/6334). Die Mitteilung ist für den MD verpflichtend, wenn das Ergebnis der Begutachtung von der

• Verordnung,
• Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder
• Abrechnung der Leistung mit der Krankenkasse durch den Leistungserbringer

abweicht. Eine Einschränkung gilt für Prüfungen nach § 275 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 (Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern). In diesen Fällen müssen die Versicherten zuvor in die Datenübermittlung einwilligen.

Rz. 9a

Die bisher nach Satz 1 obligatorische Übermittlung des Ergebnisses der Begutachtung des MD an Leistungserbringer wird auf die Fälle begrenzt, in denen das Ergebnis der Begutachtung des MD von der Verordnung des Leistungserbringers, seiner Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder seiner Abrechnung dieser Leistung abweicht. Dies erfolgt aus der Erwägung, dass in den Fällen, in denen der MD zu keiner abweichenden Auffassung kommt, aufseiten der Leistungserbringer kein Interesse an einer verpflichtenden Mitteilung besteht und die Vielzahl der unaufgefordert übermittelten Informationen eher überfordernd wirken kann (BT-Drs. 19/26822 S. 111 f.). Der Begriff Leistungserbringer ist weit zu verstehen und umfasst die in § 277 Abs. 1 Satz 1 a. F. benannten an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte sowie alle übrigen Leistungserbringer, über deren Leistung der MD eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat. Die Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst die Beachtung der Grundsätze nach § 2 Abs. 1, wonach eine Leistung den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebots genügen und bezüglich Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen muss. Dies betrifft alle Leistungserbringer, deren Leistung im konkreten Fall vom MD geprüft wurde; dies kann etwa die Verordnung einer Leistung oder auch deren Umsetzung sein. In den Fällen, in denen das Ergebnis der Begutach...