Sommer, SGB V § 27a Künstliche Befruchtung / 2.4 Leistungsgrenzen

Rz. 18

Abs. 3 i. d. F. des GMG (vgl. Rz. 2) grenzt durch die Bestimmung von Altersgrenzen den Leistungsanspruch ab 1.1.2004 ein. Versicherte müssen mindestens das 25. Lebensjahr und dürfen höchstens das 40. (Frauen, zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit BSG, Urteil v. 3.3.2009, B 1 KR 12/08 R; Urteil v. 25.6.2009, B 3 KR 7/08 R) bzw. 50. (Männer, vgl. amtl. Begründung in BT-Drs. 15/1525 S. 83) Lebensjahr vollendet haben. Die Regelung trägt dem Gesichtspunkt Rechnung, dass bereits jenseits des 30. Lebensjahres das natürliche Konzeptionsoptimum überschritten ist und die Konzeptionswahrscheinlichkeit nach dem 30. Lebensjahr sehr gering ist. Die untere Zeitgrenze (Mindestalter 25 Jahre) soll dazu beitragen, dass die Chance einer Spontanschwangerschaft nicht durch fehlende Geduld und mit Hilfe einer schnellen Medikalisierung vertan wird. Dabei will der Gesetzgeber berücksichtigen, dass es bis zum Alter von 25 Jahren nur wenig unfruchtbare Paare gibt (BT-Drs. 15/1525 S. 83). Nach Nr. 9 der Richtlinie über künstliche Befruchtung müssen die angegebenen Altersgrenzen für beide Partner in jedem Behandlungszyklus zum Zeitpunkt des ersten Zyklustages im Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages im stimulierten Zyklus bzw. des ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein. Vollendet eine Versicherte das 40. Lebensjahr, kann der Anspruch ab diesem Zeitpunkt auch nicht auf eine gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 fiktive Genehmigung gestützt werden. Die fiktive Genehmigung wird gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht. Ein Anspruch kann nur für die Leistungen bestehen, die bis zum Zeitpunkt der Vollendung des 40. Lebensjahres erbracht worden sind (BSG, Urteil v. 27.7.2019, B 1 KR 8/19 R, Rz. 19 f.).

Rz. 18a

In der privaten Krankenversicherung wird der Versicherungsfall nach dem dort geltenden Vertragsrecht nicht durch eine feste Altersgrenze, sondern durch die Voraussetzung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung einer Krankheit begrenzt. Nach der gefestigten Rechtsprechung des BGH ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit des Eintritts der gewünschten Schwangerschaft signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird (Urteil v. 21.9.2005, IV ZR 133/04, Rz. 23; Urteil v. 4.12.2019, IV ZR 323/18, Rz. 8 m. w. N.). Der BGH betont in dem letztgenannten Urteil, das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten umfasse grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen. Hiermit sei es nicht vereinbar, die medizinische Notwendigkeit der Behandlung über die Erfolgswahrscheinlichkeit der Herbeiführung einer Schwangerschaft hinaus auch am voraussichtlich weiteren Verlauf der Schwangerschaft zu messen, soweit sich diese Prognose allein auf generelle statistische Erkenntnisse stütze (a. a. O., Rz. 16).

Das BSG hat sich schon in seiner ersten Entscheidung aus dem Jahre 2009 mit der unterschiedlichen Rechtslage im Bereich der privaten Krankenversicherung, die keine Spezialregelungen für die künstliche Befruchtung kennt, und der Rechtsprechung des BGH aus dem Jahr 2005 auseinandergesetzt und auch unter Beachtung von Art. 3 GG die Regelungen in § 27a Abs. 3 als verfassungsgemäß angesehen. Hiervon abzuweichen gibt auch die neue Entscheidung des BGH keinen Anlass, zumal nach den veröffentlichten Zahlen des Deutschen IVF-Registers für das Jahr 2016 ein signifikanter Anstieg der Quote hinsichtlich des Eintritts einer erfolgreichen Schwangerschaft bei Frauen nach Vollendung des 40. Lebensjahres nicht zu erkennen ist (https://www.deutsches-ivf-register.de/perch/resources/dir-jahrbuch-2017-deutsch-final.pdf9). Gerade diesem Gesichtspunkt hat aber der Gesetzgeber im Rahmen seines Einschätzungsermessens nach Auffassung des BSG zutreffend ein die Grenzziehung rechtfertigendes Gewicht beigemessen.