Sommer, SGB V § 29 Kieferorthopädische Behandlung / 2.1.2 Verfahren

Rz. 12

Nach § 1 Abs. 1 der Anlage 4 zum BMV-Z i. d. F. v. 25.4.2018 (Stand 7.11.2019) hat der Vertragsarzt vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung oder bei einer Therapieänderung persönlich und eigenverantwortlich einen Behandlungsplan zu erstellen und der Krankenkasse zuzuleiten. Stellt der Vertragszahnarzt fest, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört, hat er dies dem Versicherten schriftlich mitzuteilen und der Krankenkasse eine zweite Ausfertigung zu übermitteln (§ 1 Abs. 2). Nach § 1 Abs. 3 sendet die Krankenkasse zügig, spätestens zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang ein Exemplar des Behandlungsplanes mit der Kostenübernahmeerklärung an den Vertragszahnarzt zurück. Zuvor soll mit der Behandlung nicht begonnen werden.

Rz. 13

Nach § 2 der Anlage 4 kann die Krankenkasse den Behandlungsplan vor der kieferorthopädischen Behandlung begutachten lassen. Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. Die Krankenkasse hat innerhalb von 6 Wochen ab Antragseingang zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. Kann sie die Frist nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Nach § 2 Abs. 2 der Anlage 4 ist die gutachterliche Beurteilung anhand von Modellen oder durch eine klinische Untersuchung vorzunehmen. Auch bei unterschiedlicher Auffassung über die Zuordnung der beabsichtigten kieferorthopädischen Maßnahme zur vertragszahnärztlichen Versorgung hat die Krankenkasse auf Antrag des Zahnarztes ein Gutachten herbeizuführen (§ 2 Abs. 5 der Anlage 4). Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Behandlungsplan, zu einem Verlängerungsantrag oder zu einer Therapieänderung können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse nach § 4 Abs. 1 der Anlage 4 innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters Einspruch zum Zweck der Einholung eines Obergutachtens einlegen. Die Kosten der Begutachtung trägt gemäß § 5 der Anlage 4 die Krankenkasse (zu den Einzelheiten des Verfahrens vgl. Anlage 4 unter www.BMV-Z_20191107-gesamt.pdf).

Rz. 14

Unabhängig von diesem vertraglichen Gutachterverfahren kann die Krankenkassen nach Maßgabe von § 275 Abs. 1 Nr. 1 bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) einholen. Eine derartige Prüfbefugnis war ursprünglich in § 275 Abs. 3 Nr. 1 in der Fassung des GRG normiert, wobei der Gesetzentwurf des GRG eine Prüfung in § 29 Abs. 1 Satz 2 ausdrücklich vorsah. Dabei sollte die Krankenkasse selbst entscheiden, welche Fälle für eine derartige Prüfung geeignet waren. Gleichzeitig ging der Gesetzgeber aber davon aus, dass die Spitzenverbände gemeinsam und einheitlich Gruppen von Behandlungsfällen festgelegten, die für eine Prüfung in Betracht kommen. Ferner sollte das zwischen Krankenkassen und Kassenzahnärzten vereinbarte Gutachterverfahren den Vorrang haben (vgl. BT-Drs 11/2237 S. 171). Unabhängig von sich daraus ergebenden Fragen zu einer etwaigen Vorrangigkeit der Verfahren bestimmt § 87 Abs. 1c i. d. F. durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) nunmehr klarstellend, dass die Krankenkassen in den in § 275 Abs. 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere bei kieferorthopädische Maßnahmen abweichend von § 275 Abs. 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach § 87 Abs. 1c Satz 2 im Bundesmantelvertrages für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahrens einholen können. Danach hat der Gesetzgeber die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren der Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen, die Gegenstand des Gutachterverfahrens sein können, zu vereinbaren. Damit sind die Krankenkassen darin frei, welchem Verfahren sie den Vorrang einräumen wollen. Die Vertragsparteien können allerdings vereinbaren, ob ein Gutachterverfahren oder eine Begutachtung durch den MDK erfolgen soll (Knispel, in: Rolfs/Giesen/Kreikebohm/Udsching, BeckOK Sozialrecht, Stand; 1.12.2019, SGB V § 29 Rz. 23).

Rz. 14a

Die kieferorthopädische Behandlung wird durch einen Verwaltungsakt genehmigt, der auch durch die Aufnahme der Behandlung konkludent bekanntgegeben werden kann. Der Verwaltungsakt hat für die Zeit der Behandlung Dauerwirkung, sodass er grundsätzlich nur nach Maßgabe des § 48 SGB X aufgehoben werden kann.