Sommer, SGB V § 296 Datenübermittlung für Wirtschaftlich ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Datenübermittlung durch Kassenärztliche Vereinigungen (Abs. 1)

Rz. 9

Abs. 1 Satz 1 verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen, den Prüfungsstellen (§ 106c) im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern aus den Abrechnungsunterlagen der Vertragsärzte für jedes Quartal die in Nr. 1 bis 7 genannten Daten zu übermitteln.

Rz. 10

Die Angabe der Arztnummer (Satz 1 Nr. 1) ist erforderlich, weil es sich bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung um ein arztbezogenes Verfahren handelt. Daher hat die Angabe der Arztnummer unverschlüsselt zu erfolgen (Heberlein, SGb 2015 S. 276, 278). Die weiterhin in Satz 1 Nr. 1 geforderten Angaben sind nach Ansicht des Gesetzgebers sowohl für eine ordnungsgemäße Prüfung als auch für die Zustellung von Bescheiden erforderlich (BT-Drs. 16/4247 S. 57 zu § 296). Die in Satz 1 Nr. 2 vorgesehene Angabe der Kassennummer erfüllt eine Kontrollfunktion. Sie ist von Bedeutung, um ggf. die Angaben des Arztes mit Daten abgleichen zu können, die den Krankenkassen vorliegen. Satz 1 Nr. 3 bis 5 ermöglicht einen Fallzahlenvergleich, Satz 1 Nr. 6 einen Fachgruppenvergleich nach Durchschnittswerten. Gemäß Satz 1 Nr. 7 ist in Überweisungsfällen schließlich auch die Arztnummer des überweisenden Arztes zu übermitteln. Damit wollte der Gesetzgeber eine Beurteilung des Überweisungsverhaltens ermöglichen.

Rz. 11

Nach Abs. 1 Satz 2 sind die nach Satz 1 Nr. 3 zu übermittelnden Daten jeweils unter Angabe der nach § 295 Abs. 1 Satz 2 verschlüsselten Diagnose (ICD-10-GM) zu übermitteln, soweit die Übermittlung zur Durchführung der Vereinbarungen nach § 106b Abs. 1 Satz 1 erforderlich ist. Die Kenntnis der Diagnosen ist regelmäßig erforderlich, um die Wirtschaftlichkeit der Versorgung beurteilen zu können, oder ob die Arzneimittel-Richtlinie des G-BA eingehalten wurde.

Rz. 11a

Die Übermittlung der Daten dient insbesondere auch der Prüfung von Praxisbesonderheiten (vgl. zu deren Anerkennung und Behandlung § 106 Abs. 4 Satz 3, 4). Die Daten werden nur auf Anforderung der Prüfungsstelle übermittelt. Wegen der hohen Sensibilität der betroffenen Daten ist eine Übermittlung von Amts wegen nicht vorgesehen (Freudenberg, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 296 Rz. 24).

2.2 Datenübermittlung durch Krankenkassen (Abs. 2)

Rz. 12

Durch Abs. 2 wurden die bereits in den Bundesmantelverträgen geregelten Datenübermittlungen für den Fall von vereinbarten Prüfungen auf eine datenschutzrechtliche gesetzliche Grundlage gestellt (BT-Drs. 16/4247 S. 57 zu § 296). Die Übermittlungspflicht der Krankenkassen erstreckt sich nach Satz 1 quartalsbezogen auf die von allen Vertragsärzten verordneten Leistungen (Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie Krankenhausbehandlungen). Die Daten sind der Prüfungsstelle nach § 106c im Wege elektronischer Datenübermittlung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln.

Rz. 13

Die Krankenkassen übermitteln die Arztnummer des verordnenden Arztes (Satz 1 Nr. 1) sowie die Kassennummer (Satz 1 Nr. 2). Die Prüfstellen haben damit die Möglichkeit, die Daten der Krankenasse mit denen der Kassenärztlichen Vereinigung zu vergleichen. Art, Menge und Kosten verordneter Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitte sind getrennt nach Mitgliedern und Rentnern sowie deren Angehörigen, oder bei Arzneimitteln einschließlich des Kennzeichens nach § 300 Abs. 3 Nr. 1 (bundeseinheitliches Kennzeichen für Fertigarzneimittel) zu übermitteln (Satz 1 Nr. 3).

Rz. 14

Sofern ein Arzneikostenregress wegen unwirtschaftlicher Arzneiverordnungen durchgeführt werden soll, ist die Vorlage sämtlicher Originalverordnungen nicht erforderlich, da ein Anscheinsbeweis für die Richtigkeit der elektronischen Erfassung und Übermittlung streitet. Nach der Rechtsprechung des BSG ist gerade wegen dieser gesetzlichen Einführung und Billigung der elektronischen Verfahrensweise zunächst von der Richtigkeit des auf diese Weise ermittelten Verordnungsvolumens auszugehen. Ergibt sich allerdings für die Prüfgremien der Verdacht von Fehlern bei der Berechnung des dem geprüften Arzt angelasteten Verordnungsvolumens oder macht der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel geltend, so müssen die Prüfgremien dem nachgehen und erforderlichenfalls weitergehende Ermittlungen anstellen (BSG, Urteil v. 6.5.2009, B 6 KA 17/08 R).

Das BSG hat zu diesem Komplex folgendes Stufenschema entwickelt (BSG, Urteil v. 6.5.2009, B 6 KA 17/08 R Rz. 20):

• "Lassen sich zwar nicht sogleich Fehler bei der Zuordnung von Verordnungen feststellen, bestehen aber aufgrund des Vorbringens des Arztes substantiierte Zweifel gegenüber dem elektronisch ermittelten Verordnungsvolumen und hat der Arzt zur weiteren Ermittlung – zumindest sinngemäß – die Heranziehung der erweiterten Arznei- bzw. Heilmitteldateien verlangt, so hat er Anspruch darauf, dass die Prüfgremien diese Dateien beiziehen. Dabei müssen die Zweifel nicht ein bestimmtes erhebliches Verordnungsvolumen von z. B. 5 % der Verordnungskosten betreffen. Vielmehr reicht es aus, wenn sie sich nur auf einzelne Verordnungsbeträge beziehen."
• "Wenn Darlegungen des geprüften Arztes und/oder Ermittlungen de...