Sommer, SGB V § 305 Auskünfte an Versicherte / 2 Rechtspraxis

2.1 Auskunftspflicht der Krankenkasse (Abs. 1)

Rz. 6

Satz 1 begründet einen Auskunftsanspruch der Versicherten gegenüber Krankenkassen auf Antrag (schriftlich, mündlich oder auf sonstige Weise). Inhalt des Auskunftsanspruchs sind die im letzten Geschäftsjahr in Anspruch genommenen Leistungen aller Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, Apotheken, Rehabilitationseinrichtungen, Heil- und Hilfsmittelerbringer usw.) und deren Kosten. Bei ärztlichen Leistungen sind der Tag der Behandlung, die abgerechneten EBM-Ziffern einschließlich deren Kurztexte sowie die entsprechenden Punkte und vor allem die tatsächlich entstandenen Kosten mitzuteilen (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 305 Rz. 13). Demgegenüber besteht kein Anspruch auf Mitteilung der Diagnosen (BT-Drs. 11/2237 S. 238 zu § 311). Ebenso wenig kann aus dem Auskunftsanspruch ein Recht auf Akteneinsicht abgeleitet werden (LSG Berlin, Urteil v. 24.9.1997, L 9 KR 9/97 – vgl. aber § 83 Abs. 1 SGB X). Verfügt ein Versicherter über bessere Kenntnisse über die in Anspruch genommenen Leistungen als die Krankenkasse, besteht kein weitergehender Anspruch auf Ergänzung der bereits mitgeteilten Aufstellungen (Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss v. 19.4.2005, L 5 KR 10/05). Der Anspruch bezieht sich nicht auf Daten der mitversicherten Familienangehörigen; jeder Familienversicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen eigenen Auskunftsanspruch. Der Auskunftsanspruch ist zeitlich nicht begrenzt. Der Auskunftsanspruch nach § 83 SGB X wird nicht durch den Anspruch aus Abs. 1 als (vermeintlich) speziellere Regelung verdrängt (BSG Urteil v. 2.11.2010, B 1 KR 13/10 R).

Rz. 6a

Die Daten nach Satz 1 dürfen von den Krankenkassen auch elektronisch an Dritte übermittelt werden (Satz 2). Der Versicherte muss die Übermittlung verlangen und den Adressaten (Dritten) benennen. Der Adressat muss mit der Übermittlung einverstanden sein. Adressaten können die Anbieter elektronischer Patientenakten oder anderer persönlicher Gesundheitsakten sein. Die Datenverarbeitung durch die Krankenkasse ist zulässig und die Ausführung als Anspruch des Versicherten eingerichtet (§ 344 Abs. 1 Satz 2, § 350 Abs. 1). Inhalt und Struktur der relevanten Datensätze werden zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztliche Bundesvereinigung bis zum 31.12.2020 vereinbart (§ 350 Abs. 2). Daten über die Kosten sind dabei nicht mit umfasst. Diese Daten sind für eine qualitativ hochwertige Versorgung der Versicherten nicht relevant und werden den Versicherten weiterhin in der Patientenquittung zur Verfügung gestellt (BT-Drs. 19/18793 S. 97).

Rz. 7

Leistungsdaten sind an den Anbieter einer elektronischen Patientenakte zu übermitteln, wenn der Versicherte dem nicht ausdrücklich widerspricht (Satz 3). Damit kann die elektronische Patientenakte (§ 350 Abs. 1) befüllt werden. Ein Widerspruch richtet sich an die Krankenkasse. Der Adressat der Daten ist eindeutig zu bezeichnen. Die Form der Übermittlung liegt im Ermessen der Krankenkasse und schließt auch die elektronische Übermittlung ein. Hinsichtlich der Übermittlung steht der Krankenkasse ein eingeschränktes Ermessen zu. Dem Verlangen des Versicherten ist regelmäßig zu entsprechen, wenn keine Hinderungsgründe bestehen (z. B. weil eine Datenübermittlung nicht den Anforderungen an die in Satz 5 genannte Richtlinie nach § 217f Abs. 4b entsprechen würde; BT-Drs. 19/6337 S. 144). Darüber hinaus kommen für eine Übermittlung von Sozialdaten an einen von Versicherten benannten Dritten z. B. auch Vorhaben der wissenschaftlichen Forschung im Sozialleistungsbereich nach § 75 SGB X infrage.

Rz. 7a

Bei der Übermittlung an Anbieter elektronischer Patientenakten oder anderer persönlicher elektronischer Gesundheitsakten muss sichergestellt werden, dass die Daten nicht ohne ausdrückliche Einwilligung der Versicherten von Dritten eingesehen werden können (Satz 4).

Rz. 7b

Für die sichere Identifizierung der Versicherten ist die Richtlinie nach § 217f Abs. 4b anzuwenden (Satz 5; Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zu Maßnahmen zum Schutz von Sozialdaten der Versicherten vor unbefugter Kenntnisnahme nach § 217f Absatz 4b SGB V – GKV-SV Richtlinie Kontakt mit Versicherten – v. 14.12.2018. Die Richtlinien gelten ebenso für die sichere Identifizierung des vom Versicherten benannten Dritten und die sichere Datenübertragung.

Rz. 7c

Versicherte erhalten über den Anspruch nach Satz 1 oder künftig auch über die Übermittlung in ihre elektronischen Patientenakten nach Satz 3 Kenntnis von Diagnosen, die den Krankenkassen nach den §§ 295 und 295a im Rahmen der Abrechnung ärztlicher Leistungen übermittelt worden sind. Versicherte benötigen diese Diagnosen ggf. auch im Vorfeld des Abschlusses privater Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen. Für die Nutzung der elektronischen Patientenakte, insbesondere wenn solche Diagnosen für die Weiterbehandlung genutzt werden, ist sicherzustellen, dass zutreffende Diagnosen verarbeitet werden. Die Krankenkassen haben deswegen fehlerhafte Diagnosedaten in ihrem Bestand z...