Sommer, SGB V § 32 Heilmittel / 2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsanspruch (Abs. 1, 1b und 1c)

Rz. 5

Der Versicherte hat einen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, der ab 9.6.2021 (vgl. Rz. 3d) auch die Erbringung von Heilmitteln im Wege der Videobehandlung umfasst, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. § 34 Abs. 4 ist Ermächtigungsgrundlage zum Erlass einer Rechtsverordnung, nach der Heilmittel (§ 32) und Hilfsmittel (§ 33) von der Kostenpflicht der gesetzlichen Krankenkasse ausgeschlossen werden können. Voraussetzung dafür ist, dass es sich um Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis (Bagatellmittel) handelt.

Rz. 6

§ 34 Abs. 4 Satz 2 ermächtigt zudem, geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Heilmittel von der Leistungspflicht der Krankenkasse auszuschließen.

Rz. 7

Von der Verordnungsermächtigung ist bislang für Heilmittel kein Gebrauch gemacht worden. Der Leistungsanspruch ist aber durch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie) konkretisiert worden. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 i. V. m. § 34 Abs. 2 und § 138 beschlossenen Richtlinien dienen der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln.

Der Gemeinsame Bundesausschuss kann jedoch gemäß § 32 Abs. 1 Satz 2 aufgrund der ihm durch § 92 zugewiesenen Befugnisse in den Heilmittel-RL bestimmte Heilmittel vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ausschließen.

Rz. 8

Gemäß § 73 Abs. 2 Nr. 7 umfasst die ärztliche Versorgung auch die Verordnung von Heilmitteln. Nach der Heilmittel-RL können Heilmittel zulasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind,

• eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt anders als im Hilfsmittelbereich (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R) den Leistungsanspruch auf ein Heilmittel aus.

Rz. 8a

Nach § 2 Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) i. d. F. v. 19.5.2011 (in der aktuellen Fassung v. 18.3.2021, in Kraft getreten am 1.7.2021, BAnz AT 10.6.2021 B4, veröffentlicht im Internet beim Gemeinsamen Bundesausschuss unter https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2506/HeilM-RL_2021-03-18_iK-2021-07-01.pdf) sind Heilmittel:

• Maßnahmen der Physiotherapie (§§ 18 bis 25) entfalten ihre Wirkung insbesondere nach physikalisch-biologischem Prinzip durch überwiegend von außen vermittelte kinetische mechanische, elektrische und thermische Energie. Hierzu gehören insbesondere die Massage- und Bewegungstherapie, die Traktionsbehandlung sowie die Elektrobehandlung/-stimulation, Kohlensäure- und Kohlensäuregasbäder, Inhalationstherapie, Thermotherapie sowie standardisierte Heilmittelkombinationen der genannten einzelnen Maßnahmen.

• Maßnahmen der Podologischen Therapie (§ 28 Abs. 4 Nr. 1 bis 3) sind verordnungsfähige Heilmittel, wenn sie der Behandlung krankhafter Veränderungen am Fuß infolge Diabetes mellitus (diabetisches Fußsyndrom) dienen. Hierzu zählen Schädigungen der Haut und der Zehennägel bei nachweisbaren Gefühls- und/oder Durchblutungsstörungen der Füße (Makro-, Mikroangiopathie, Neuropathie, Angioneuropathie). Die Podologische Therapie kommt nur in Betracht bei Patienten, die ohne diese Behandlung unumkehrbare Folgeschädigungen der Füße, wie Entzündungen und Wundheilungsstörungen, erleiden würden. Hierzu gehören insbesondere Hornhautabtragungen und Nagelbearbeitung. Hingegen ist die Behandlung erkrankter Hautstellen sowie von eingewachsenen Zehennägeln eine ärztliche Leistung.

• Maßnahmen der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie (§§ 31 bis 33a) entfalten ihre Wirkung auf phoniatrischen und neurophysiologischen Grundlagen und dienen dazu, die Kommunikationsfähigkeit, die Stimmgebung, das Sprechen, die Sprache und den Schluckakt bei krankheitsbedingten Störungen wiederherzustellen, zu verbessern oder eine Verschlimmerung zu vermeiden. Als Maßnahmen kommen insoweit die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie in Betracht.

• Die Maßnahmen der Ergotherapie (§§ 36 bis 40) dienen der Wiederherstellung, Entwicklung, Verbesserung, Erhaltung oder Kompensation der krankheitsbedingt gestörten motorischen, sensorischen, psychischen und kognitiven Funktionen und Fähigkeiten. Sie bedienen sich komplexer aktivierender und handlungsorientierter Methoden und Verfahren, unter Einsatz von adaptierte...