Sommer, SGB V § 33 Hilfsmittel / 2.2 Leistungsanspruch

Rz. 10

Der durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) in Abs. 1 eingefügte Satz 2 hat klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel haben, die mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung der Produkte erfüllt. Diese Qualitätsanforderungen gelten auch für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, sich aber hinsichtlich ihrer Funktion bzw. medizinischen Zweckbestimmung grundsätzlich einer Produktart des Hilfsmittelverzeichnisses zuordnen lassen. Im Umkehrschluss bedeutet das andererseits, dass die Regelung nicht für Hilfsmittel gilt, die nicht einer vom Hilfsmittelverzeichnis erfassten Produktart zugeordnet werden können. Damit soll sichergestellt sein, dass der Leistungsanspruch auf Hilfsmittel wie bisher auch Hilfsmittel umfasst, die keiner im Hilfsmittelverzeichnis bereits definierten Produktart zugeordnet werden können (vgl. BT-Drs. 18/11205 S. 60 f.).

Der Leistungsanspruch wird durch die vom Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 beschlossene Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL) konkretisiert. Diese dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln. Nach § 1 Abs. 2 HilfsM-RL ist die Richtlinie für die Versicherten, die Krankenkassen, die an einer vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen sowie die Leistungserbringer verbindlich.

Gemäß § 2 HilfsM-RL sind Hilfsmittel sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Dazu können auch solche sächlichen Mittel oder technischen Produkte zählen, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. bestimmte Spritzen oder Inhalationsgeräte). Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen gehören zu den Hilfsmitteln Sehhilfen (vgl. Abschnitt B der Hilfsmittel-RL), Hörhilfen (vgl. Abschnitt C), Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel. Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

Rz. 10a

Nach § 3 HilfsM-RL können Hilfsmittel zulasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen,
• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden,
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden,

soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder durch Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Hilfsmittel können zulasten der Krankenkassen nur verordnet werden, sofern sie von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sind. Hilfsmittel können nicht zulasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn es sich um

• Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung oder
• Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz

handelt.

Rz. 10b

Für den konkreten Leistungsanspruch ist allerdings die Unterscheidung zwischen unmittelbarem oder mittelbarem Behinderungsausgleich von wesentlicher Bedeutung. Steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst im Vordergrund, liegt also ein unmittelbarer Behinderungsausgleich vor, dann gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Standes des medizinischen und technischen Fortschritts. In einem solchen Fall entfällt die gesonderte Prüfung, ob mit der vorgesehenen Verwendung ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist, weil sich die unmittelbar auszugleichende Beeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht. Die Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis. Handelt es sich hingegen nicht um die e...