Sommer, SGB V § 37b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 37b ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.4.2007 in das SGB V aufgenommen worden. Die Leistungsform der ambulanten Palliativversorgung hat im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Vorgänger.

Art. 3 Nr. 1 des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) v. 17.3.2009 (BGBl. I S. 534) hat in Abs. 1 Satz 3 die Wörter "in der vertrauten häuslichen Umgebung" durch die Wörter "in der vertrauten Umgebung des häuslichen oder familiären Bereichs" ersetzt und einen Halbsatz angefügt. In Abs. 3 ist Satz 4 eingefügt worden. Die Änderung ist am 25.3.2009 in Kraft getreten.

Durch Art. 15 Nr. 2 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) ist nach Abs. 1 Satz 3 ein Satz 4 neu eingefügt worden. Der bisherige Satz 4 wurde zu Satz 5. Die Änderung ist am 23.7.2009 in Kraft getreten.

Mit Art. 1 Nr. 7a des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) wurde die zeitliche Befristung "bis zum 30. September 2007" in Abs. 3 mit Wirkung zum 1.1.2012 gestrichen.

Rz. 1a

Das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG) v. 1.12.2015 (BGBl. I S. 2114) hat mit Art. 1 Nr. 2a. auf Initiative des Ausschusses für Gesundheit mit Wirkung zum 8.12.2015 Abs. 4 angefügt, der die Evaluation der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung und die Berichtspflicht des GKV-Spitzenverbandes beinhaltet.

Rz. 1b

Das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) hat mit Wirkung zum 11.5.2019 in Art. 16 in Abs. 4 Satz 1 die Wörter "erstmals bis zum 31.12.2017 und danach" gestrichen. Die Fristangabe war gegenstandslos geworden.

1 Allgemeines

Rz. 2

Der Zwischenbericht der Enquete-Kommission "Ethik und Recht der modernen Medizin" zur "Verbesserung der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland durch Palliativmedizin und Hospizarbeit" v. 22.6.2005 (BT-Drs. 15/5858) verdeutlichte dem Gesetzgeber die Notwendigkeit einer flächendeckenden Verbesserung der palliativmedizinischen Versorgung. Ein Großteil der Patienten verstirbt derzeit im Krankenhaus. Mit der Regelung will der Gesetzgeber daher dem anerkannten gesellschaftlichen Ziel, entsprechend dem Wunsch der Menschen in Würde und möglichst in der eigenen häuslichen Umgebung zu sterben, Rechnung tragen (BT-Drs. 16/3100 S. 105).

Rz. 3

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in stationären Pflegeeinrichtungen zu ermöglichen. Durch die Regelung wird die Lücke geschlossen, die noch zwischen den verschiedenen Leistungsformen der häuslichen Krankenpflege nach § 37, der Krankenhausbehandlung nach § 39, den Leistungen der teilstationären und vollstationären Hospize nach § 39a sowie der vollstationären Pflege der sozialen Pflegeversicherung nach § 43 SGB XI bestanden hat.

2 Rechtspraxis

2.1 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (Abs. 1)

Rz. 4

Abs. 1 eröffnet für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verbesserung der ambulanten Versorgung einen eigenständigen Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV). Voraussetzungen für den Anspruch sind

• das Vorliegen einer unheilbaren Krankheit,
• ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung,
• eine begrenzte Lebenserwartung und
• die Notwendigkeit einer besonders aufwändigen Versorgung.

Rz. 5

Die Anforderungen an die Erkrankung sind in § 3 des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstfassung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV-RL) enthalten. Danach ist eine Erkrankung nicht heilbar, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Behandlungsmaßnahmen nicht zur Beseitigung dieser Erkrankung führen können. Die Erkrankung ist fortschreitend, wenn ihr Verlauf trotz medizinischer Maßnahmen nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht nachhaltig aufgehalten werden kann. Sie ist ferner weit fortgeschritten, wenn die Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität sowie psychosoziale Betreuung im Vordergrund der Versorgung stehen und nach begründeter Einschätzung der verordnenden Ärzte die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.

Nach § 4 der Richtlinie (SAPV-RL) besteht Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziel...