Sommer, SGB V § 39 Krankenhausbehandlung / 2.2 Formen der Krankenhausbehandlung

2.2.1 Vollstationäre Behandlung

Rz. 9

Grundsätzlich wird Krankenhausbehandlung durch vollstationäre Behandlung erbracht. Diese stellt den Regelfall der Krankenhausbehandlung dar. Sie schließt eine Unterbringung im Krankenhaus auch für die Nachtzeit ein und hat eine volle psychische und organisatorische Eingliederung in den Krankenhausbetrieb zur Folge. Eine vollstationäre Behandlung im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses liegt nur dann vor, wenn sich die Behandlung nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt (BSG, Urteil v. 4.3.2004, B 3 KR 4/03 R; Urteil v. 19.9.2013, B 3 KR 34/12 R). Maßgeblich ist allerdings der Behandlungsplan. Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht wird i. d. R. zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen. Sie kann im Einzelfall aber auch noch später erfolgen. Entscheidend kommt es darauf an, in welchem Umfang neben der Dauer der Behandlung der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nimmt. So kann im Einzelfall aus einer ursprünglich geplanten ambulanten Behandlung eine vollstationäre Behandlung werden (BSG, Urteil v. 4.3.2004, a. a. O.). Dagegen wird aber aus einer ursprünglich geplanten vollstationären Behandlung keine ambulante Behandlung, wenn der Patient noch am Tag der Aufnahme auf eigenes Betreiben das Krankenhaus verlässt (BSG, Urteil v. 4.3.2004, a. a. O.), oder die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen vorzeitig abgebrochen werden muss (BSG, Urteil v. 17.3.2005, B 3 KR 11/04 R).

Rz. 10

Wird ein Versicherter mit Verdacht auf eine lebensbedrohliche Erkrankung in eine für eigens solche Fälle vorbehaltene Intensivstation eingeliefert, so stellt dies die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar (BSG, Urteil v. 28.2.2007, B 3 KR 17/06 R; hierzu Sommer, jurisPR-SozR 14/2007 Anm. 4). Eine ambulante intensivmedizinische Behandlung ist begrifflich kaum vorstellbar. Für die Krankenhausbehandlung wird die – typischerweise vorhandene – intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung und Pflege mithilfe von jederzeit verfügbarem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal sprechen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben in ihren "Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach Paragraph 17c KHG vom 15.4.2004" festgelegt, dass die Behandlung auf einer Intensivstation immer vollstationär erfolgen muss und die hierfür maßgeblichen Voraussetzungen bei einer späteren Fehlbelegungsprüfung nicht zu überprüfen sind.

2.2.2 Teilstationäre Behandlung

Rz. 11

Teilstationäre Behandlung kennzeichnet eine regelmäßige, aber nicht durchgehende Anwesenheit des Versicherten im Krankenhaus. Vielmehr erstrecken sich teilstationäre Krankenhausbehandlungen aufgrund der im Vordergrund stehenden Krankheitsbilder regelmäßig über einen längeren Zeitraum, in dem zwar die medizinisch-organisatorische Infrastruktur eines Krankenhauses benötigt wird, hingegen eine ununterbrochene Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus nicht notwendig ist. Die teilstationäre Behandlung war auch nach dem Recht der RVO bereits Bestandteil der Krankenhausbehandlung und setzt ebenso wie diese die vollstationäre Aufnahme durch physische und organisatorische Eingliederung in das Versorgungssystem (= Krankenhaus) voraus. Sie ist im Verhältnis zur vollstationären Behandlung in ihrem Umfang beschränkt, weil nur ein Teil der Leistungen angeboten wird. Unter Geltung der RVO sollte sie zunächst in der Psychiatrie und später generell einen Zwischenbereich zwischen vollstationärer und ambulanter Versorgung schaffen. Der Zugang zur teilstationären Krankenhausversorgung und damit auch zur Tagesklinik sollte nach den Vorstellungen des Gesetzgebers bereits seinerzeit unter den üblichen Voraussetzungen der Krankenhauspflege erfolgen (vgl. Bericht des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung, BT-Drs. 10/4533 S. 11 und 13). Folglich unterfällt teilstationäre Krankenhausbehandlung dem Rechtsregime des Qualitätsgebots für Krankenhausleistungen (§§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1, 70 Abs. 1, 137c), nicht jenem der vertragsärztlichen Versorgung (insbesondere §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1, 70 Abs. 1, 135). Teilstationäre Behandlung ist zudem gemäß § 1 KHEntgG nach dem KHG und damit nach den Regeln der Krankenhausvergütung zu bezahlen. Der Vergütungsanspruch setzt allerdings voraus, dass die teilstationäre Behandlung bei jeder Aufnahme des Versicherten erforderlich sein muss, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Zu dieser Prüfung ist das Krankenhaus verpflichtet.

Vor diesem Hintergrund hat das BSG unter ausdrücklicher Aufgabe früherer Rechtsprechung (Urteil v. 4.3.2004, a. a. O.) klargestellt, dass Versicherte teilstationäre Krankenhausbehandlung in Gestalt mehrstündiger Beh...