Sommer, SGB V § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabili ... / 2.9 Verfahren

Rz. 32

Nach Stellung des zunächst erforderlichen Antrages (§ 19 Satz 1 SGB IV) hat die Krankenkasse unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben die Notwendigkeit der ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahme mit Ausnahme der Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation nach Abs. 3 Satz 2 vor deren Beginn durch den Medizinischen Dienst überprüfen zu lassen; dies gilt auch für eine Verlängerung der bereits gewährten Leistung (§ 275 Abs. 2 Nr. 1). Dies entspricht der Regelung des früheren Rechts für Vorsorgekuren (vgl. § 187 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 RVO). Die medizinische Begutachtung soll gewährleisten, dass diese Maßnahmen von allen Krankenkassen nach gleichen Beurteilungsmaßstäben bewertet und ausgerichtet werden. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie) i. d. F. v. 16.3.2004, zuletzt geändert am 15.10. 2015 (BAnZ AT v. 2.3.2016 B2) enthält Einzelheiten auch zum Verfahren und insbesondere zu den Voraussetzungen der Verordnung durch den Vertragsarzt im Hinblick auf Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit, Rehabilitationsprognose und Rehabilitationszielen.

Rz. 33

Eine Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation ist der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 nicht zugänglich. Der Gesetzgeber hat bewusst Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a ausgeklammert (vgl. LSG Bayern, Urteil v. 28.6.2016, L 5 KR 323/14 – Abgrenzung medizinische Rehabilitation/Hilfsmittel bei Versorgung mit einer Beinprothese; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil v. 5.1.2017, L 5 KR 43/16). Die gesetzliche Systematik verdeutlicht, dass schon die Vorgaben für die Zuständigkeitsklärung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 14 SGB IX zur gesetzlichen Regelung der Genehmigungsfiktion in § 13 Abs. 3a mit den inadäquaten Fristenregelungen nicht passen. Zudem ist der Begriff der Leistungen zu medizinischen Rehabilitation funktionsadäquat auszulegen. Er umfasst in einem weiten Sinn Leistungen, die eine Krankenkasse als erstangegangener Rehabilitationsträger nach dem Recht des eigentlich zuständigen Trägers zu erbringen hat, wenn sie den Antrag nicht weiterleitet und deshalb im Außenverhältnis zum zuständigen Träger wird (vgl. Rz. 26). Die in § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX geregelte Zuständigkeit erstreckt sich in diesem Fall im Außenverhältnis auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation für Rehabilitationsträger vorgesehen sind. Der Leistungsbegriff in § 13 Abs. 3a Satz 9 erfasst hingegen nur den auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation i. S. d. SGB V gerichteten Antrag. Das sind insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen in § 40, teilweise auch zur Arbeitstherapie (BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R, Rz. 14 ff.), sowie auch Hilfsmittel, wenn das Hilfsmittel dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung dienen soll (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 und 3 SGB V; BSG, Urteil v. 15.3.2018, B 3 KR 18/17 R; vgl. auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 13.12.2021, L 4 KR 526/20, Revision anhängig unter B 3 KR 13/22 R).