Sommer, SGB V § 43a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 43a wurde mit Wirkung zum 1.1.1992 durch das Zweite Gesetz zur Änderung des SGB V v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) neu eingeführt. Der mit dem Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetz v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 geschaffene § 119 Abs. 2, der bis dahin unter bestimmten Voraussetzungen den Anspruch auf sozialpädiatrische Leistungen regelte, wurde aufgehoben. Der jetzige § 119 Abs. 2 entspricht dem bis dahin geltenden Abs. 3.

Rz. 2

Art. 5 Nr. 14 des Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch – (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046) fügte (im jetzigen Abs. 1) mit Wirkung zum 1.7.2001 den Halbsatz "§ 30 des Neunten Buches bleibt unberührt" an. Die Regelung stellt sicher, dass sich die Erbringung von nichtärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen in interdisziplinären Frühförderstellen nach § 30 SGB IX richtet. Die Frühförderung von Kindern nach Maßgabe von § 43a ist Teil der Krankenbehandlung und orientiert sich im Leistungsspektrum entsprechend der Zielsetzung an der Behandlung von Krankheiten. Im Übrigen richtet sich die medizinische Rehabilitation nach dem SGB IX und den spezialgesetzlichen Leistungsgesetzen.

Rz. 3

Durch Art. 15 Nr. 4 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) wurde der bisherige Wortlaut der Norm zu Abs. 1. Ferner wurde mit Wirkung zum 23.7.2009 ein Abs. 2 neu angefügt.

Rz. 3a

Das Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) hat mit Wirkung zum 1.1.2018 durch Art. 6 Nr. 9 in Abs. 1 die Angabe "30" durch die Angabe "46" ersetzt. Es handelt sich lediglich um eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund der Neufassung des SGB IX durch das BTHG.

1 Allgemeines

Rz. 4

§ 43aAbs. 1 will die Frühdiagnostik von Krankheiten bei Kindern mit Hilfe sozialpädiatrischer Leistungen sicherstellen. Sozialpädiatrische Leistungen sind Leistungen der Kinderheilkunde für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen und anderen chronischen Erkrankungen. Versicherte Kinder sollen unter ärztlicher Verantwortung erbrachte nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, die der Diagnostik und der Aufstellung eines Behandlungsplans dienen, in Anspruch nehmen (vgl. BT-Drs. 12/1154 S. 6). Mit der Einfügung des Abs. 2 durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften (vgl. Rz. 3) wurde der Anspruch erweitert. Nunmehr besteht auch ein Anspruch auf ambulante psychiatrische Behandlung. Außerhalb der Diagnostik und der ambulanten psychiatrischen Behandlung erforderliche Maßnahmen, wie z. B. heilpädagogische Behandlung, fallen dagegen weiterhin nicht in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern obliegen den örtlichen und überörtlichen Trägern der Sozialhilfe. Die dann später aufgrund des Behandlungsplans erforderliche Behandlung erfolgt im leistungsrechtlichen Rahmen von § 15 Abs. 1 und § 28.

2 Rechtspraxis

2.1 Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen (Abs. 1)

Rz. 5

§ 43a Abs. 1 begründet einen Anspruch für versicherte Kinder auf unter ärztlicher Verantwortung erbrachte nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zur Behandlung einer Krankheit. Darunter fallen insbesondere psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, darüber hinaus alle Maßnahmen der Kinderheilkunde in fachübergreifender ärztlicher Zusammenarbeit unter Zusammenwirken von medizinischen, psychologischen, pädagogischen und sozialen Maßnahmen. Ergänzend stellt § 28 Abs. 1 Satz 2 sicher, dass zur ärztlichen Behandlung auch die Hilfeleistungen anderer Personen gehören. Hierbei ist neben dem Arzt insbesondere an Psychologen, Psychotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Spieltherapeuten und Krankengymnasten zu denken. Die Leistungen müssen erforderlich sein, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen, zu verhindern, zu heilen oder in ihren Auswirkungen zu mildern. Allerdings sind Leistungen nach Maßgabe des § 43a Abs. 1 auf die Frühdiagnostik beschränkt.

Rz. 5a

Anspruchsberechtigt sind ausschließlich in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Kinder. Eine konkrete Altersgrenze gibt das Gesetz nicht vor. § 10 Abs. 2 als näheren Anknüpfungspunkt zu wählen, ist nur bedingt hilfreich, da die Norm Altersstufen von der Vollendung des 18. Lebensjahres über Vollendung des 23. Lebensjahres für nicht erwerbsfähige Kinder, bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres u. a. für in Schul- oder Berufsausbildung befindliche Kinder unterscheidet und nach Abs. 2 Nr. 4 als Kinder auch ohne Altersgrenze behinderte Menschen, die außerstande sind, sich selbst zu unterhalten, betrachtet (ablehnend auch Zieglmeier, in: KassKomm. SGB V, § 43a Rz. 13). Unter Berücksichtigung der gesetzlichen Zielsetzung der Früherkennung von Behinderungen bei Kindern dürfte sich in der Praxis die konkrete Altersfrage eher weniger stellen. Letztlich kommt es auf eine Altersgrenze allerdings kaum an. Der Gesetzgeber hat mit der ...