Sommer, SGB V § 43c Zahlungsweg / 2 Rechtspraxis

2.1 Zuzahlungen (Abs. 1)

Rz. 4

Die Regelungen über die Zuzahlung verfolgen den Zweck, den Krankenkassen über die Beiträge hinaus anhand des konkreten Maßstabs der Inanspruchnahme der Leistungen ergänzende Finanzierungsmittel zur Verfügung zu stellen und hierdurch das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken (BSG, Urteil v. 15.12.2015, B 1 KR 14/15 R, m. w. N.). Erfasst sind alle Zahlungen (die zum 1.1.2013 entfallene Praxisgebühr nach § 28 Abs. 4 fiel nicht hierunter), die der Versicherte im Leistungsrecht in Form einer Eigenbeteiligung zu erbringen hat. Beitragsansprüche gehören nicht dazu. § 43c Abs. 1 findet unter Beachtung dieser Zielsetzung dann Anwendung, wenn der Leistungserbringer einen Anspruch auf sein Entgelt ausschließlich gegen die Krankenkasse und ferner keinen eigenen Vergütungsanspruch gegen den Versicherten hat. Inhaberin des Zahlungsanspruchs gegen den Versicherten hinsichtlich des Eigenanteils darf hingegen nur die Krankenkasse sein (vgl. BSG, SozR 3-2400 § 76 Nr. 1; SozR 3-2500 § 231 Nr. 2). Leistungserbringer i. S. d. Vorschrift sind die im 4. Kapitel (§§ 69ff.) genannten Personen und Einrichtungen. Somit werden folgende Zuzahlungspflichten von Abs. 1 erfasst:

• stationäre Behandlung in einer Vorsorgeeinrichtung (§ 23 Abs. 6),
• medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24 Abs. 3),
• Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln (§ 24a Abs. 2 i. V. m. § 31 Abs. 3),
• Arznei- und Verbandmittel (§ 31 Abs. 3, 4),
• Heilmittel (§ 32 Abs. 2),
• stationäre medizinische Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 5 bis 7),
• medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41 Abs. 3).

Rz. 5

Der Kostenanteil des Versicherten bei künstlicher Befruchtung (§ 27a Abs. 2 Satz 3), kieferorthopädischer Behandlung und Zahnersatz (§ 29 Abs. 2 Satz 1 und §§ 55, 56) im Rahmen der Eigenverantwortung fällt nicht darunter, da insofern der jeweilige Leistungserbringer und nicht die Krankenkasse einen Vergütungsanspruch gegen den Versicherten hat. Die Krankenkasse zahlt nur ihren Kostenanteil. Der Eigenanteil des Versicherten bei Fahrtkosten nach § 60 wird ebenfalls nicht von § 43c erfasst. Allerdings ist für die Zuzahlung bei Fahrtkosten zu differenzieren: Wird für die Fahrt ein Beförderungsunternehmen in Anspruch genommen, hat dieses einen eigenen Anspruch gegen den Versicherten. Anderes gilt hingegen bei Fahrten, die von Rettungsdiensten erbracht werden. Hier übernimmt die Krankenkasse die Fahrtkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden je Fahrt übersteigenden Betrages (vgl. Komm. zu § 61).

Rz. 6

Die Krankenkasse und nicht der Leistungserbringer zieht ferner die Zuzahlungen von dem Versicherten ein für die häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 5), Soziotherapie (§ 37 Abs. 3) und Haushaltshilfe (§ 38 Abs. 5). Die Regelung zur Zuzahlung für Hilfsmittel nach § 33 Abs. 8, nach der sich der Vergütungsanspruch der Leistungserbringer um die Zuzahlung verringert, geht der Regelung in § 43c Abs. 1 vor.

2.2 Zahlungseinziehung und Verrechnung durch den Leistungserbringer(Abs. 1 Satz 1)

Rz. 7

Satz 1 verpflichtet den Leistungserbringer Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, zur Abkürzung der Zahlungswege zu vereinnahmen. Dies geschieht i. d. R. durch eine Zahlungsaufforderung im Zusammenhang mit der Abgabe der Leistung. Fällig werden die Zuzahlungengrundsätzlich mit dem Beginn der Leistungserbringung (Zieglmeier, in: KassKomm. SGB V, § 43c Rz. 12 m. w. N.).

Der Leistungserbringer ist hingegen nicht Inhaber des Anspruchs. Er führt insoweit nur einen gesetzlichen Inkassoauftrag aus (BSG, Urteil v. 7.12.2006, B 3 KR 29/05 R, Rz. 22). Die Zahlungsaufforderung entspricht mehr der Mahnung i. S. d. § 286 BGB. Die zwangsweise Einziehung des Betrages obliegt jedoch der Krankenkasse (BSG, NJW 1985 S. 136), die insofern einen Verwaltungsakt erlassen muss (BSG, Urteil v. 15.1.1986, 3 RK 61/84). Hiergegen steht dem Versicherten letztlich der Rechtsweg zu den Sozialgerichten offen.

Rz. 8

Nach Auffassung des BSG (Urteil v. 15.12.2015, B 1 KR 14/15 R, Rz. 16, 17) hängt der Anspruch auf Naturalleistungen, für die Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen erbringen müssen, nicht von der Erfüllung der Zuzahlungspflicht ab. Zur Begründung verweist das BSG darauf, dass der Anspruch der Krankenkassen auf Zuzahlung ein im Verhältnis zum Naturalleistungsanspruch selbstständiger Zahlungsanspruch eigener Art ist. Für diese Auffassung spricht auch Abs. 1 Satz 2, der eine Bestimmung für den Fall der Nichtzahlung trifft, hingegen ein etwaiges Leistungsverweigerungsrecht ausdrücklich nicht einräumt.

Rz. 9

Die Zahlung des Versicherten hat der Leistungserbringer mit seinem Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse zu verrechnen. Der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers wird insoweit teilweise erfüllt. Die Zuzahlung ist dementsprechend bei der Rechnungsstellung gegenüber der Krankenkasse abzuziehen (zu besonderen Formen der Verrechnung vgl. Zieglmeier, in: KassKomm. SGB V, § 43c Rz. 13).

2.3 Einziehung durch die Krankenkasse (Abs. 1 Satz 2)

Rz. 10

Zahlt der Versicherte die ihm obliegende Zuzahlung nicht, hat die Krankenkasse nach Abs. 1 Satz 2 die Zahlung einzuziehen. Der Leistungserb...