Sommer, SGB V § 44 Krankengeld / 2.2 Weitere Voraussetzung: Stationäre Behandlung/Therapie oder Arbeitsunfähigkeit

Rz. 8

Der Krankengeldberechtigte kann gemäß § 44 Abs. 1 Krankengeld nur dann beanspruchen, wenn er

• zulasten seiner Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus behandelt bzw. in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung therapiert wird (vgl. Rz. 9) oder
• arbeitsunfähig ist (Rz. 10 ff.).

2.2.1 Stationäre Behandlung in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung

Rz. 9

Losgelöst von einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit besteht ein Anspruch auf Krankengeld i. S. d. § 44 Abs. 1 bei einer zulasten der Krankenkasse durchgeführten

• stationären Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 39 i. V. m. § 108)

  Zu der stationären Behandlung i. d. S. zählen wegen § 39 Abs. 1 S. 5 auch

  • stationsäquivalente psychiatrische Behandlungen (§ 115d) oder
  • tagesstationäre Behandlungen (§ 115e).

• stationären Therapie in einer nach §§ 111, 111a zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung

  Hierzu zählt die stationäre

  • medizinische Vorsorge (§ 23 Abs. 4),
  • Vorsorgeleistung für Mütter und Väter (§ 24),
  • medizinische Rehabilitationsleistung (§ 40 Abs. 2) sowie
  • medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41).

Letztendlich bedeutet das, dass die Krankenkasse die Kosten der stationären Behandlung in voller Höhe zu übernehmen muss, damit ein Krankengeldanspruch auch dann entsteht, wenn keine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wird (z. B. bei stationärer Diagnostik in einer Diagnoseklinik); unberücksichtigt bleibt die mögliche Verpflichtung des Versicherten, eine Zuzahlung in Höhe von 10,00 EUR täglich (§ 23 Abs. 6, § 24 Abs. 3, § 39 Abs. 4, § 40 Abs. 5 und 6, § 41 Abs. 3) zu entrichten.

Mit einer stationären Krankenhausbehandlung ist auch ein stationärer Aufenthalt in einem Hospiz vergleichbar. Wurde während des Hospizaufenthaltes keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt, hilft als Nachweis für einen Anspruch auf Krankengeld eine Aufnahmebestätigung des Hospizes (vgl. Abschnitt 2.2.1 des GR zum Krankengeld nach § 44 SGB V, § 44b SGB V und zum Verletztengeld nach § 45 SGB VII v. 7.9.2022 i. d. F. v. 13.3.2024, Fundstelle Rz. 40).

Die Rehabilitationseinrichtung hat dem Versicherten bzw. der Krankenkasse als Nachweis für die Entstehung des Krankengeldanspruchs den Beginn und das Ende der entsprechenden stationären Vorsorge- bzw. Rehabilitationsleistung zu bescheinigen. Im Rahmen des Entlassmanagements darf der Arzt der Vorsorge- bzw. Rehabilitationseinrichtung bei Leistungen nach den §§ 40 Abs. 2 und 41 SGB V auch eine Bescheinigung über eine bestehende Arbeitsunfähigkeit ausstellen – längstens aber für die Dauer von 7 Kalendertagen (§ 4a i. V. m. § 5 der AU-Richtlinie, Rz. 40). Nimmt die entsprechende Rehabilitationseinrichtung am Verfahren der eAU teil, kann die Arbeitsunfähigkeit auch elektronisch gemeldet werden.

Bei ambulanten Rehabilitationsleistungen i. S. d. § 40 Abs. 1 oder bei einer vor- oder nachstationären Behandlung im Krankenhaus (§ 115a) besteht nur dann ein Anspruch auf Krankengeld, wenn der Versicherte nebenher seine Arbeitsunfähigkeit nachweist (Rz. 10 ff.). Bei einer ambulanten Vorsorgeleistung (§ 23 Abs. 2) besteht dagegen i. d. R. kein Anspruch auf Krankengeld, weil der Versicherte weder stationär untergebracht ist, noch Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

2.2.2 Arbeitsunfähigkeit

2.2.2.1 Überblick

Rz. 10

Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 und 3 der "Richtlinie über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V" (AU-RL; Fundstelle Rz. 40) liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn Versicherte aufgrund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn aufgrund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass wegen der weiteren Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3 AU-Richtlinie sowie BSG, Urteil v. 15.11.1984, 3 RK 21/83).

Als Maßstab zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit bleibt auch bei längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten immer die zuletzt ausgeübte Tätigkeit (= "Anforderungen und Bedingungen des letzten Arbeitsplatzes", Rz. 10) mit den arbeitsvertraglich geschuldeten Arbeitsanforderungen und die sich daraus ergebenden körperlichen, geistigen und seelischen Belastungen maßgebend (z. B. regelmäßiges Heben von schweren Gegenständen über 45 kg). Unbedeutend ist, ob es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um den ursprünglich erlernten Beruf handelt.

Der Begriff Arbeitsunfähigkeit bezieht sich ausschließlich auf das aktuelle Berufsleben.

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung muss erkennen lassen, ob es sich um eine Erst- oder Folgebescheinigung handelt. Eine Erstbescheinigung ist auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeit erstmalig festgestellt wird (§ 5 Abs. 1 Satz 6 und 7 AU-RL).

Rz. 11

Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 5 AU-RL ist bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigke...