Sommer, SGB V § 55 Leistungsanspruch / 2.1.9 Bewilligung und Abrechnung

Rz. 15

Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse nach Abs. 1 und 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse – ausgenommen die Fälle des Abs. 5 (andersartige Versorgung) – mit der KZV ab. Die Abrechnung erfolgt erst nach Eingliederung des Zahnersatzes. Bei nicht vollendeter Behandlung sind lediglich die hierfür vorgesehenen Festzuschüsse für Teilleistungen abrechenbar.

Rz. 16

Wählt der Versicherte aufwändigeren Zahnersatz als notwendig, hat er die Mehrkosten selbst zu tragen. Hierüber ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen ihm und dem Vertragszahnarzt zu treffen. Abrechnungsgrundlage für die Mehrkosten ist für die zahnärztlichen Leistungen die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in der ab 1.1.2012 geltenden Fassung.

In Fällen, in denen der Versicherte eine von der Regelversorgung nach Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung wählt, werden ihm die gesamten Zahnersatzkosten in Rechnung gestellt. Die Krankenkasse erstattet ihm nach Eingliederung des Zahnersatzes die bewilligten Festzuschüsse, höchstens jedoch die tatsächlich entstandenen Kosten. Abrechnungsgrundlage ist auch hierfür die GOZ.

Rz. 17

Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen, die bei Versorgungen nach § 56 Abs. 2 (Regelversorgung) erbracht werden, sind als vertragszahnärztliche Leistungen über die Krankenversichertenkarte (e-card) abzurechnen. Dies gilt bei einer gleichartigen bzw. andersartigen Versorgung ebenfalls für die der Regelversorgung zuzuordnenden Begleitleistungen.

Wählen Versicherte eine gleichartige bzw. andersartige Versorgung, übernimmt die Krankenkasse die ausschließlich durch die Wahlleistungen bedingten Begleitleistungen – ebenso wie die Wahlleistungen selbst – nicht. Diese Begleitleistungen hat der Vertragszahnarzt dem Versicherten auf der Grundlage der GOZ in Rechnung zu stellen.

Rz. 17a

Satz 6 (neu) ist am 20.7.2021 rückwirkend zum 1.1.2021 in Kraft getreten. Bewilligungen der Krankenkassen nach "altem" Recht sind rückwirkend zu berichtigen (Satz 9). Der Differenzbetrag ist dem Versicherten durch die Krankenkasse zu erstatten. Die Regelung ist auch auf die Fälle anzuwenden, in denen die genehmigte Versorgung begonnen hat, aber noch nicht beendet worden ist. Um den damit verbundenen bürokratischen Aufwand für die Krankenkassen, die Versicherten und die versorgenden Zahnärzte so gering wie möglich zu halten, richten die Versicherten ihre Erstattungsansprüche direkt an die Krankenkasse, die den korrigierten Differenzbetrag direkt an die Versicherten ausbezahlt. Das Nähere zur Erstattung ist im Bundesmantelvertrag zu regeln (Satz 10).