Sommer, SGB V § 55 Leistungsanspruch / 2.2 Härtefälle (Abs. 2)

2.2.1 Doppelter Festzuschuss (Satz 1)

Rz. 18

Bei der Versorgung mit Zahnersatz haben Versicherte – zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 – Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Außer in den gesetzlich geregelten Fällen kommt eine – insbesondere vollständige – Übernahme der Kosten für Zahnersatz grundsätzlich nicht in Betracht.

Nehmen Versicherte, die sonst unzumutbar belastet würden, bei der Zahnersatzversorgung ausschließlich Leistungen der Regelversorgung in Anspruch, so übernimmt die Krankenkasse auch die ggf. im Einzelfall über den doppelten Festzuschuss nach Abs. 1 hinausgehenden tatsächlichen Kosten.

Wählt ein Versicherter, der nach Abs. 2 unzumutbar belastet wäre, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz (vgl. Abs. 4) oder einen von der Regelversorgung abweichenden, andersartigen Zahnersatz (vgl. Abs. 5), erstattet die Krankenkasse nur den doppelten Festzuschuss.

Bei andersartigem Zahnersatz wird der Festzuschuss an den Versicherten erstattet. Eine Abrechnung des Vertragszahnarztes über die Kassenzahnärztliche Vereinigung findet nicht statt.

2.2.2 Unzumutbare Belastung (Satz 2 bis 5)

Rz. 19

Versicherte, deren monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 40 % der monatlichen Bezugsgröße (im Jahr 2020 = 1.274,00 EUR im Monat) nicht überschreiten, haben gegenüber ihrer Krankenkasse Anspruch auf volle Kostenübernahme bei ausschließlicher Inanspruchnahme der Regelversorgungsleistungen (Satz 2). Die Einkommensgrenze erhöht sich für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 15 % auf 1.751,75 EUR und für jeden weiteren um 10 % der monatlichen Bezugsgröße (bei 3 Personen auf 2.070,25 EUR, bei 4 Personen auf 2.388,75 EUR und für jede weitere Person um 318,50 EUR monatlich; Satz 5).

Angehörige sind Ehegatten und Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz sowie Kinder, wenn sie die Voraussetzungen nach § 10 erfüllen.

Rz. 20

Die Prüfung, ob eine unzumutbare Belastung wegen geringer Einnahmen zum Lebensunterhalt vorliegt, ist grundsätzlich für jeden Versicherten getrennt durchzuführen – unabhängig davon, ob es sich um eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 handelt. Für die im Familienverbund zu berücksichtigenden Angehörigen ist unter Berücksichtigung der gesamten Einnahmen zum Lebensunterhalt des Familienverbundes eine gemeinsame Prüfung der unzumutbaren Belastung vorzunehmen; nicht für jeden Versicherten einer im gemeinsamen Haushalt lebenden Familie ist eine separate Prüfung der unzumutbaren Belastung durchzuführen.

Bei der Prüfung, ob eine volle Kostenübernahme im Rahmen der Regelversorgung aufgrund einer unzumutbaren Belastung in Betracht kommt, ist grundsätzlich von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Monats auszugehen, der dem Monat vorangeht, in dem der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt wird. Im Einzelfall ist für die Beurteilung auch ein längerer Zeitraum (z. B. 3 Monate) heranzuziehen. Der Anspruch auf volle Kostenübernahme besteht nur für den zugrunde liegenden Leistungsfall.

Rz. 21

Bei den in Satz 2 Nr. 2 und 3 genannten Personenkreisen ist zu unterstellen, dass sie unzumutbar belastet werden und deshalb eine Einkommensprüfung nicht durchzuführen. Das gilt für die in einem Heim untergebrachten Versicherten auch dann, wenn die Unterbringungskosten nur teilweise von einem Träger der Sozialhilfe oder einem Träger der Sozialen Entschädigung aufgebracht werden. Eine Heimunterbringung in diesem Sinne liegt nur vor, wenn der Versicherte in dieser Einrichtung regelmäßig übernachtet. Erfolgt in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung nur eine Tagesbetreuung oder -behandlung, so genügt dies für die Anwendung von Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 nicht. Der Gesetzgeber hat vielmehr an Alten- oder Pflegeheime bzw. an Werkstätten für Behinderte mit internatsmäßiger Unterbringung gedacht (vgl. BT-Drs. Nr. 11/2237 S. 187).