Sommer, SGB V § 56 Festsetzung der Regelversorgungen / 2 Rechtspraxis

2.1 Richtlinien-Kompetenz (Abs. 1)

Rz. 3

Der G-BA bestimmt in Richtlinien (erstmalig bis zum 30.6.2004) die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in 4 Sitzungen am 23.6., 30.6., 4.7. und 3.11.2004 Festzuschuss-Richtlinien beschlossen (vgl. Bekanntmachung v. 3.11.2004, BAnz. 242/2004 S. 24463). Sie sind inzwischen mehrfach geändert worden (vgl. Bekanntmachung des Gemeinsamen Bundesausschusses v. 12.11.2009, BAnz. Nr. 189 v. 15.12.2009 S. 4201). Die letzte Änderung der Festzuschuss-Richtlinien ist am 25.11.2016 zum 1.1.2017 erfolgt (vgl. BAnz. v. 30.12.2016, B 3). Diese Richtlinien sind als Bestandteil der Bundesmantelverträge sowohl für die Krankenkassen, die Leistungserbringer (Zahnärzte, Zahntechniker und Krankenhäuser) als auch für den einzelnen Versicherten zur Festlegung des Leistungsanspruchs nach § 55 verbindlich (§ 91 Abs. 6) und wie folgt gegliedert:

• Präambel,
• Teil A "Allgemeines" und
• Teil B "Befunde und zugeordnete Regelversorgungen" (einschl. Befundzusätze und Höhe der Festzuschüsse).

Erst die darin enthaltene Tabelle ermöglicht das Zusammentragen der für den Heil- und Kostenplan notwendigen Informationen über die Versorgung mit Zahnersatz im Einzelfall.

2.2 Befunde und Regelversorgung (Abs. 2)

Rz. 4

Bei der Festsetzung der Regelversorgung sind zunächst diejenigen Befunde zu bestimmen, für welche Festzuschüsse gewährt werden. Danach sind diese definierten Befunde einer prothetischen Regelversorgung zuzuordnen.

Die Befunde werden auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses bestimmt (z. B. Kennedy-Klassifikation; Satz 1). Damit wird eine wissenschaftlich abgesicherte Basis für die Bezuschussung erreicht(vgl. BT-Drs. 15/1525 S. 92). Der Gemeinsame Bundesausschuss ist nicht gehindert, eine andere international anerkannte Klassifikation des Lückengebisses als Basis für seine Bestimmung der Befunde zu wählen.

Bei der Feststellung der Befunde ist Zahnersatz einschließlich der Suprakonstruktionen den natürlichen Zähnen gleichzustellen, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit etwa durch Erweiterung wieder hergestellt werden kann.

Rz. 5

Dem nach Abs. 2 Satz 1 definierten Befund ist eine Regelversorgung zuzuordnen, um im Einzelfall für jeden Versicherten die wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz bei einem bestimmten zahnmedizinischen Befund festzulegen (Satz 2).

Dabei orientiert sich die dem jeweiligen Befund zugeordnete zahnprothetische Versorgung an den zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse für den jeweiligen Befund gehören (Satz 3).

Die jeweilige Regelversorgung muss eine konkrete Versorgung abbilden, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund unter Beachtung der gesetzlichen Kriterien zur Behandlung geeignet ist.

Rz. 6

Bei der Zuordnung der Regelversorgung sind auch

• die Funktionsdauer,
• die Stabilität und
• die Gegenbezahnung

zu berücksichtigen (Abs. 2 Satz 4).

Nach den Festzuschuss-Richtlinien (vgl. Teil A Nr. 3 Abs. 1) ist festsitzender Zahnersatz als Regelversorgung grundsätzlich dann indiziert, wenn eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist; funktionstüchtiger, festsitzender und Kombinations-Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-Zahnersatz werden der natürlichen Gegenbezahnung gleichgestellt.

Rz. 7

Die jeweilige Regelversorgung orientiert sich am gegenwärtigen Vertragsniveauund legt im Einzelnen fest:

• Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen (Satz 5).
• Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu 4 fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu 3 fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt (Satz 6).
• Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf 2 Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens 3 Zähnen je Kiefer auf 3 Verbindungselemente je Kiefer begrenzt (Satz 7), da es in diesen Fällen keine gleichwertige und kostengünstigere Versorgungsform gibt.
• Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4.

In die Festlegung der Regelversorgung sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes einzubeziehen (Satz 9).

Rz. 8

Bei der Festlegung der Regelversorgung für zahnärztliche und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten (Satz 10).

Damit wird in Härtefällen (vgl. § 62) eine vollständige Kostenübernahme für eine beim entsprech...