Sommer, SGB V § 60 Fahrkosten / 1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift regelt abschließend, ob und ggf. in welchem Umfang die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Leistung der Krankenkasse entstehenden notwendigen Fahrkosten von dieser übernommen werden (BSG, Urteil v. 13.12.2016, B 1 KR 2/16 R).

Während Abs. 1 Satz 1 und 3 sowie Abs. 2 Satz 1 die Anspruchsvoraussetzungen für die Übernahme der Fahrkosten durch die Krankenkasse regeln, beziehen sich Abs. 1 Satz 2 und die Abs. 3 und 4 auf den Anspruchsinhalt bei Fahrten zu einer ambulanten Behandlung bzw. bei Fahrten zur stationären Behandlung. Abs. 5 enthält eine Sonderregelung für die Fahrkosten bei medizinischer Rehabilitation. Die Übernahme der Fahrkosten nach den Abs. 2, 3 und 5 ist eine Regelleistung, sodass auf sie ein Rechtsanspruch besteht, soweit die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind und auf die Hauptleistung ein Rechtsanspruch gegeben ist. Kein Hauptleistungsanspruch besteht, wenn die in Anspruch genommene Leistung medizinisch nicht notwendig oder unwirtschaftlich ist (BayLSG, Urteil v. 23.3.2006, L 4 KR 53/04). Es genügt nicht, wenn etwa ergänzende Leistungen, z. B. Rehabilitationssport oder ein Funktionstraining nach § 41 Abs. 1, in Anspruch genommen werden (BSG, Urteil v. 22.4.2009, B 3 KR 5/08 R).

Regelmäßig sind Fahrkosten als Kosten der allgemeinen Lebensführung vom Versicherten zu tragen. Ausnahmsweise werden sie als unselbstständige (akzessorische) Nebenleistungen nach Maßgabe von § 60 und den vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassenen Krankentransport-Richtlinien (KT-RL, ww.g-ba.de/richtlinien/25; abgerufen: 16.2.2024) von der Krankenkasse erbracht, was einen Zusammenhang mit einer Hauptleistung der Krankenkasse voraussetzt.

Fahrkosten werden als Sachleistung von der Krankenkasse übernommen (Waßer, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 60 Rz. 27). Versicherte beteiligen sich an den Kosten (§ 61).

Die Vorschrift stellt bei den Fahrkosten auf die Notwendigkeit einer Fahrt aus zwingenden medizinischen Gründen ab, wobei nicht medizinische Gründe einen Anspruch nach § 60 nicht rechtfertigen (BSG, Urteil v. 7.3.2023, B 1 KR 4/22 R, 22.2.2024, B 3 KR 15/22 R; z. B., wenn die beteiligten Krankenhäuser die Verlegung aus wirtschaftlichen oder organisatorischen Gründen der Zusammenarbeit für erforderlich halten). Zwingende medizinische Gründe können sich grundsätzlich nur aus der Natur der Erkrankung ergeben, also zur Erkennung oder Heilung einer Krankheit, zur Verhütung einer Verschlimmerung oder zur Linderung von Krankheitsbeschwerden. Welches Fahrzeug dabei benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall (Abs. 1 Satz 2). Dabei ist ein strenger Maßstab anzulegen. Die wohnortnahe Behandlung des Patienten genügt in aller Regel nicht. Ein Lufttransport kann bei medizinischer Notwendigkeit im Einzelfall in Betracht kommen (LSG Schleswig-Holstein, Urteil v. 27.2.2008, L 5 KR 57/07). Dem behandelnden Vertragsarzt kommt bei der Beurteilung die "Schlüsselrolle" zu. Die Krankenkasse kann dies ggf. unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes (MD) überprüfen lassen. Die Höhe der Zuzahlung zu Fahrkosten beträgt 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, allerdings nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Eine Zuzahlungsverpflichtung besteht auch für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (vgl. die Komm. zu § 61). Die Zuzahlung ist grundsätzlich je Fahrt zu entrichten. Zuzahlungen fallen insgesamt nur bis zur Belastungsgrenze an.

Eine Erstattung von Fahrkosten oder die Bezahlung eines Transports kann durch die Krankenkasse nur dann erfolgen, wenn auch tatsächlich ein Transport durchgeführt worden ist (BSG, Urteil v. 6.11.2008, B 1 KR 28/07 R). Dies gilt auch, wenn der Versicherte das Transportmittel nicht oder keine Hauptleistung der Krankenkasse in Anspruch nimmt.

Für die Leistung ist die Krankenkasse zuständig, bei der am Tag der Fahrt eine Versicherung besteht. Insofern erfolgt bezüglich der Leistungsabgrenzung bei einem Krankenkassenwechsel keine Kopplung an die der Fahrt zugrunde liegende Leistung der Krankenkasse. Dadurch werden Unsicherheiten bei der Feststellung der leistungspflichtigen Krankenkasse – etwa bei Fahrten zur Aufnahme in eine stationäre Behandlung – vermieden, weil nicht abgewartet werden muss, an welchem Tag die Hauptleistung i. S. d. Bundespflegesatzverordnung als Kriterium für die Leistungsabgrenzung bei Fallpauschalfällen erbracht wurde.