Sommer, SGB V § 61 Zuzahlungen / 2 Rechtspraxis

2.1 Allgemeine Zuzahlungshöhe (Satz 1)

Rz. 2a

Jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, der entsprechende Leistungen nach dem SGB V in Anspruch nimmt, hat einen Teil der Kosten zu tragen.

Versicherte über 18 Jahre haben bei allen Leistungen 10 % des Abgabepreises, jedoch mindestens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, zuzuzahlen. Dies gilt insbesondere für Arznei- und Verbandmittel sowie in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogene Medizinprodukte, wobei die Zuzahlung auf die Kosten des Mittels begrenzt ist. Dabei ist zwischen 4 verschiedenen Möglichkeiten zu unterscheiden:

• Bei einem Abgabepreis unter 5,00 EUR ist nur der tatsächliche Abgabepreis zu zahlen.
• Liegt der Abgabepreis zwischen 5,00 und 50,00 EUR, ist eine Zuzahlung von 5,00 EUR zu leisten.
• Bei einem Abgabepreis über 50,00 bis 100,00 EUR beträgt die Zuzahlung des Versicherten 10 % des Abgabepreises.
• Bei einem Abgabepreis von über 100,00 EUR hat der Versicherte immer 10,00 EUR als Zuzahlung zu leisten, wobei die Prozent-Regel insoweit verdrängt wird.

Liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekenabgabepreises, ist der Festbetrag für die Ermittlung der Zuzahlungshöhe maßgebend. Die Zuzahlung zu Arznei- und Verbandmitteln ist zu jedem verordneten Mittel zu leisten, auch wenn ein Rezept mehrere Verordnungen enthält. Für Sondennahrung oder Krankenkost bemisst sich die Zuzahlung am Gesamtwert der Verordnung je Verordnungszeile.

Die Zuzahlung im Rahmen der Empfängnisverhütung bezieht sich auf die Versorgung mit empfängnisverhütenden verschreibungspflichtigen Mitteln für Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr, soweit sie ärztlich verordnet werden (§ 24a Abs. 2).

Bei Fahrtkosten (§ 60) fällt eine Zuzahlung von 10 %, nicht mehr als 10,00 und nicht weniger als 5,00 EUR an, und zwar für jede Fahrt. (vgl. Komm. zu § 60).

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von allen Zuzahlungen befreit, ausgenommen sind Fahrkosten. Dabei ist eine Befreiung für diesen Personenkreis von der Zuzahlung zu den Fahrkosten nach § 60 nur durch Überschreiten der Belastungsgrenze möglich.

Bei Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % für jedes verordnete Hilfsmittel (z. B. Hörgerät, Rollstuhl), jedoch mindestens 5,00 EUR und maximal 10,00 EUR, in jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels (§ 33 Abs. 8 Satz 1 i. V. m. § 61 Satz 1). Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (z. B. Inkontinenzeinlagen oder Versorgungseinheiten für Stoma-Patienten) beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, maximal 10,00 EUR für den Monatsbedarf je Indikation.

2.2 Stationäre Maßnahmen (Satz 2)

Rz. 3

Bei stationärer Krankenhausbehandlung haben Versicherte für maximal 28 Tage im Kalenderjahr (vgl. § 39 Abs. 4) 10,00 EUR pro Tag zuzuzahlen. Sowohl für den Aufnahme- als auch für den Entlassungstag besteht – unabhängig von der Dauer des Aufenthalts – die Zuzahlungspflicht. Die Zuzahlung ist bei einer Verlegung in ein aufnehmendes Krankenhaus oder in eine aufnehmende Reha-Einrichtung für den Verlegungstag von der aufnehmenden Einrichtung nur einmal zu erheben.

Zu den stationären Maßnahmen, für die ebenfalls eine Zuzahlung von 10,00 EUR – begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr – anfällt, rechnen auch

• Anschluss-Rehabilitationen (§ 40 Abs. 6),
• stationäre Rehabilitationsbehandlung (§ 40 Abs. 2),
• stationäre Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 4).

Die Zuzahlung ist auch bei außerklinischer Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen oder Räumlichkeiten i. S. d. § 43a SGB XI i. V. m. § 71 Abs. 4 SGB XI sowie in Wohneinheiten nach § 132l Abs. 5 Nr. 1 zu entrichten. Die Dauer ist auf 28 Kalendertage begrenzt (§ 37c Abs. 5 Satz 1).

Bei ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen in Reha-Zentren/Einrichtungen hat der Versicherte ebenfalls eine Zuzahlung von 10,00 EUR je Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, zu leisten.

Bei medizinischer Rehabilitation (Kuren) für Mütter/Väter/Kind fallen 10,00 EUR pro Kalendertag an – ohne zeitliche Beschränkung (§ 41 Abs. 3).

2.3 Heilmittel, häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege (Satz 3)

Rz. 4

Die erhöhte Zuzahlung der Versicherten beträgt nach Satz 3 bei Heilmitteln (§ 32) 10 % der Kosten je Anwendung/Leistungstag zuzüglich 10,00 EUR pro Verordnung. Werden auf einem Rezept verschiedene Heilmittel (z. B. Massage und Fangopackung) verordnet, hat der Versicherte als Zuzahlung 10,00 EUR für jede Verordnung sowie 10 % der Heilmittelkosten zu leisten. Bei Heilmitteln ist keine Obergrenze vorgesehen. Zu den Heilmitteln gehören insbesondere Maßnahmen der physikalischen Therapie (wie Bäder, Massagen und Krankengymnastik), Sprach- und Beschäftigungstherapie.

Bei der häuslichen Krankenpflege (§ 37) ist die Zuzahlung auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr (vgl. § 37 Abs. 5) zuzüglich 10,00 EUR je Verordnung begrenzt. Die Verordnungsgebühr für die häusliche Krankenpflege von 10,00 EUR je Verordnung – auch ergänzende Verordnungen und jede Folgeverordnung – wird bei Inanspruchnahme der Leistung von der genehmigenden Krankenkasse erhoben. Die prozentualen Zuzahlungsbeträge für die ersten 28 Kalendertage pro Kalenderjahr der Inanspruchnahme der...