Sommer, SGB V § 64a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) zum 1.1.2012 eingeführt worden. Der Selbstverwaltung auf Landesebene wird ermöglicht, Modellvorhaben zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung zu vereinbaren.

Rz. 2

Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) ersetzt vom 1.1.2017 an in Abs. 1 Satz 8 die Angabe "§ 106 Abs. 3b" durch die Wörter "§ 106 b Abs. 1 Satz 1".

Rz. 2a

Art. 1 Nr. 29 des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) änderte die Norm zum 11.5.2019. Satz 1 wurde ersetzt und die Sätze 3 und 4 wurden aufgehoben. Es handelt sich um Folgeänderungen aufgrund der Einführung einer einheitlichen sektorenübergreifenden Konfliktlösung in § 89a.

1 Allgemeines

Rz. 3

Die Norm ermöglicht es, auf der Landesebene Modellvorhaben zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung durchzuführen (BT-Drs. 17/8005 S. 106 f.). Damit sollen die Therapietreue der Patienten und die Arzneimitteltherapiesicherheit verbessert werden. Das Modellvorhaben soll insgesamt die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung verbessern und zu Einsparungen für die gesetzliche Krankenversicherung führen.

2 Rechtspraxis

2.1 Vereinbarung von Modellvorhaben (Abs. 1)

Rz. 4

Die Kassenärztliche Vereinigung und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgebliche Organisation der Apotheker auf Landesebene können mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen ein Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung vereinbaren (Satz 1). Die Vereinbarung wird zwischen allen Beteiligten gemeinsam geschlossen. Die Vereinbarung zielt darauf, die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung für eine Zeitdauer von bis zu 3 Jahren zu verbessern. Die Befristung ermöglicht eine zeitnahe Evaluierung der Modellvorhaben (BT-Drs. 17/8005 S. 106).

Rz. 5

Die Modellvorhaben sind wegen der Bezirke der Kassenärztlichen Vereinigungen auf das jeweilige Bundesland begrenzt. Eine Ausnahme bildet Nordrhein-Westfalen, weil es in diesem Bundesland zwei Kassenärztliche Vereinigungen gibt.

Rz. 6

Werden Modellvorhaben in verschiedenen Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbart, sollen sich die Kassenärztlichen Vereinigungen auf einen Bezirk für die Durchführung einigen (Satz 2). Ein Verfahren zur Konfliktlösung ist nicht vorgesehen. Damit ist es eine Angelegenheit der Aufsichtsbehörden zu klären und ggf. zu sanktionieren, wenn die "Sollvorschrift" nicht umgesetzt wird.

Rz. 7

Durch ein Modellvorhaben sind bei den Krankenkassen verminderte Ausgaben denkbar. Diese sind teilweise an die Leistungserbringer weiterzuleiten (Satz 3). In welchem Umfang die Leistungserbringer beteiligt werden und wie entsprechende Beträge ermittelt und berechnet werden, ist durch die Vertragspartner zu vereinbaren. Es werden nur tatsächliche und nicht lediglich angenommene Minderaufwendungen berücksichtigt.

Rz. 8

Mehraufwendungen der Krankenkassen durch das Modellvorhaben sind ebenfalls auszugleichen (Satz 4). Die Vorschrift korrespondiert mit Satz 3 (vgl. Rz. 7). Das Modellvorhaben soll für die Krankenkassen kostenneutral sein (BT-Drs. 17/8005 S. 106). Das Ausgleichsverfahren wird durch die Partner der Vereinbarung geregelt.

Rz. 9

Über das Modellvorhaben wird eine Vereinbarung geschlossen, die als Mindestinhalt insbesondere

• einen Medikationskatalog für eine wirtschaftliche Wirkstoffauswahl in allen versorgungsrelevanten Indikationen,
• die im Modellprojekt zu erbringenden Leistungen und deren Dokumentation,
• die Grundsätze zur Ermittlung von Überschüssen und deren teilweise Weiterleitung an die Leistungserbringer sowie zum Ausgleichsverfahren

enthält (Satz 5). Der Medikationskatalog ist von den Vertragspartnern zu vereinbaren (BT-Drs. 17/8005 S. 106). Darin sollen für alle wichtigen Indikationen jeweils Vorgaben zur wirtschaftlichen Auswahl von Wirkstoffen gemacht werden. Darüber hinaus kann vereinbart werden, dass anstelle von spezifischen Präparaten ausschließlich Wirkstoffe verordnet werden. Insbesondere für chronisch kranke Patienten, die mindestens fünf Arzneimittel dauerhaft einnehmen, kann auch ein sog. Medikationsmanagement vereinbart werden.

Rz. 10

Für die Vereinbarung über das Modellvorhaben gilt § 63 Abs. 3, 4 bis 6 entsprechend (Satz 6; vgl. Komm. zu § 63, Rz. 20 bis 23, 37 bis 46).

Rz. 11

§ 65 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass das Modellvorhaben von den Vertragspartnern zu begleiten und auszuwerten ist (Satz 7; vgl. Komm. zu § 65).

Rz. 12

Für das Modellvorhaben ist eine Vereinbarung nach § 106b Abs. 1 Satz 1 zu treffen (Satz 8). Die bisherige Regelung sah bis zum 31.12.2016 vor, dass bei Modellvorhaben eine Vereinbarung nach § 106 Abs. 3b über eine wirkstoffbezogene Wirtschaftlichkeit...