Sommer, SGB V § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnun ... / 2.8.2 Zahnärztliche Versorgung

Rz. 76

Im Abschnitt 2 des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte (BMV-Z, Stand 15.3.2019) sind Gegenstand und Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung enthalten. Nach § 3 Abs. 1 BMV-Z umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung insbesondere:

1. die zahnärztliche Behandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1
2. die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen einschließlich Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3. die kieferorthopädische Behandlung gemäß §§ 28 Abs. 2 und 29
4. implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9
5. Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) gemäß § 22
6. Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gemäß § 26 Abs. 1 Satz 2 und 3
7. die zahnärztliche Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, von Krankentransporten, von Krankenhausbehandlung,
8. die zahnärztliche Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit,
9. die Ausstellung von Bescheinigungen und die Erstellung von Berichten, welche die Krankenkasse oder der Medizinische Dienst zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder welche die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen,
10. die in Notfällen ambulant ausgeführten zahnärztlichen Leistungen durch nicht an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmende Zahnärzte.

Nach § 3 Abs. 2 BMV-Z gehört zur vertragszahnärztlichen Versorgung auch die Versorgung der Versicherten außerhalb der Praxisräume des Zahnarztes, insbesondere die aufsuchende Versorgung von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind, Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können (§ 87 Abs. 2i) sowie die aufsuchende Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen eines Kooperationsvertrages (§ 87 Abs. 2j).

Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind auch die zahntechnischen Leistungen (§ 3 Abs. 3 BMV-Z).

Nach § 3 Abs. 4 BMV-Z sind Vertragsleistungen die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA – Anlage A zum BMV-Z) aufgeführten Leistungen.

Die Vertragsleistungen müssen nach § 3 Abs. 5 BMV-Z ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Vertragszahnärzte im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Der Vertragszahnarzt hat insbesondere darauf zu achten, dass der Behandlungsaufwand in einem sinnvollen Verhältnis zur Prognose und zur erreichbaren Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten steht. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Die zahnärztlichen Leistungen müssen angemessen vergütet werden.

Rz. 77

Nach § 3 Abs. 6 BMV-Z umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung keine Leistungen, für die die Krankenkassen nicht leistungspflichtig sind. Nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehören insbesondere:

1. Leistungen, die nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen,
2. Leistungen, die von anderen Leistungserbringern (z. B. Vertragsärzten oder Heil- und Hilfsmittelerbringern) erbracht werden; dazu gehören vor allem die Behandlung von Mund- und Kieferkrankheiten durch die als Vertragsärzte zugelassenen Ärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, soweit diese über die KZV abgerechnet werden, von Vertragsärzten gelegentlich vorgenommene einfache Verrichtungen (z. B. Zahnextraktion) sowie die Leistungen, die auf Veranlassung von Vertragszahnärzten durch an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene bzw. ermächtigte ärztliche Leistungserbringer ausgeführt werden.
3. Reihen-, Einstellungs- und Tauglichkeitsuntersuchungen, auch wenn sie in Betrieben oder Schulen erfolgen oder für Angehörige bestimmter Berufsgruppen vorgeschrieben sind,
4. Leistungen, für die andere Kostenträger (z. B. Träger der Unfall- oder Rentenversicherung, Sozialhilfeträger) zuständig sind,
5. die Ausstellung von Bescheinigungen, die nicht zur Durchführung von Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung und nicht für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts erforderlich sind (z. B. Bescheinigungen für den Arbeitgeber, Bescheinigungen für private Versicherungen).

Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind nach § 3 Abs. 7 BMV-Z Bestandteil des Vertrages. Die Krankenkassen informieren ihre Versicherten, die KZVen die Vertragszahnärzte, die Vertragszahnärzte im Einzelfall die Versicherten über den durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelten Umfang des Versorgungsanspruchs.