Sommer, SGB V § 73b Hausarztzentrierte Versorgung / 2.9 Beirat

Rz. 77

Die Durchführung des nordrheinischen HzV-Vertrages wird von einem Beirat begleitet, der aus 4 Vertretern (2 Vertretern der Krankenkasse und 2 Vertretern des Hausärzteverbandes) besteht. Jedes Beiratsmitglied hat das Recht, nicht stimmberechtigte Fachleute zur Beratung hinzuzuziehen. Die Beiratsmitglieder der Krankenkasse können von dieser und die Beiratsmitglieder des Hausärzteverbandes von diesem jederzeit abberufen und durch andere Personen ersetzt werden. Einzelheiten regelt die Geschäftsordnung des Beirats. Die Vertragspartner tragen die Kosten für die von ihnen entsandten Vertreter jeweils selbst. Nach § 15 Abs. 2 des Vertrages soll der Beirat i. d. R. einmal im Kalendervierteljahr einberufen werden. Er muss einmal im Kalenderjahr einberufen werden. Er ist auf Antrag eines Beiratsmitglieds einzuberufen.

Die Beschlüsse des Beirats werden mit einfacher Mehrheit getroffen. Sämtliche Mitglieder des Beirats haben gleiches Stimmrecht. Bei Stimmengleichheit gilt ein Antrag als abgelehnt. Der Beirat hat nach Abs. 4 insbesondere folgende Aufgaben:

1. Unterbreitung von Vorschlägen zur Weiterentwicklung der Vertragsinhalte und Vertragsprozesse,
2. Bewertung und ggf. Zustimmung zu Vertragsänderungen,
3. Empfehlungen zur Kündigung gegenüber einem Hausarzt aus wichtigem Grunde nach Stellungnahme des Hausarztes,
4. Auswahl von Behandlungsleitlinien gemäß Anlage 2,
5. Empfehlungen zur Aufnahme von weiteren Versorgungsmodulen in die Vertragssoftware; die Umsetzung erfolgt gemäß Anlage 1,
6. Abstimmung der Öffentlichkeitsarbeit,
7. Festlegung von qualitäts- und effizienzsteigernden Maßnahmen (u. a. Evaluation nach § 19 des HzV-Vertrages),
8. Klärung von grundsätzlichen Aspekten der Unter-, Über- und Fehlversorgung,
9. Grundsätzliche Klärung, wie Fälle, in denen HzV-Versicherte einen anderen als ihren Hausarzt aufsuchen, vermieden werden können. Die konkrete Behandlung der Einzelfälle obliegt der Krankenkasse,
10. Ausarbeitung einer Liste von Erkrankungen, bei denen nach § 3 Abs. 4g zur Prüfung der Frage, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist, zwingend vorab ein Facharzt einzuschalten ist,
11. Maßnahmen nach § 3 Abs. 5h zur Verzahnung der HzV mit anderen angebotenen Verträgen der Krankenkasse bzw. anderen Maßnahmen oder Projekten, durch die die Versorgung optimiert wird.

Die eingangs erwähnte Evaluationsstudie für Nordrhein basiert auf § 19 des HZV-Vertrages. Nach § 19 Abs. 1 werden die Vertragspartner ein Evaluationskonzept mit kontinuierlichen Wirtschaftlichkeitsanalysen anhand von Controllingdaten, Arzt- und Versichertenbefragungen vereinbaren, umsetzen und erstmals nach dem Vorliegen von 6 Abrechnungsquartalen auswerten. Die nähere Ausgestaltung wird im Beirat abgestimmt. Um aussagefähige Ergebnisse zu erhalten, beinhaltet die Auswertung sowohl die erbrachten ärztlichen als auch die verordneten, veranlassten oder sonstigen Leistungen. Nach § 19 Abs. 2 treffen die Vertragspartner über die Ausgestaltung der Evaluation grundsätzlich eine einvernehmliche Regelung. Darüber hinaus besteht für die einzelnen Vertragspartner die Möglichkeit der Evaluation im Rahmen einer Patientenbefragung hinsichtlich der Zufriedenheit der HzV-Versicherten mit der Versorgung. Um zusätzlichen Dokumentationsaufwand zu vermeiden, soll weitestgehend auf verfügbare Daten zurückgegriffen werden. Um eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung zu ermöglichen, können die Vertragspartner ggf. eine entsprechende Dokumentation vereinbaren. Vorhandene Dokumentationsinstrumente sollen möglichst genutzt werden.

Auf Verlangen der Krankenkasse ist ein gemeinsamer Beirat mit anderen Krankenkassen einzurichten, wenn diese Krankenkassen einen inhaltsgleichen HzV-Vertrag mit dem Hausärzteverband abgeschlossen haben oder für die ein inhaltsgleicher HzV-Vertrag mit dem Hausärzteverband aufgrund eines Schiedsspruches gilt und sich die Krankenkasse mit den anderen Krankenkassen auf die Einrichtung eines gemeinsamen Beirates verständigt hat (§ 15 Abs. 6 des nordrheinischen HzV-Vertrages).