Sommer, SGB V § 81a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverha ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Verpflichtung zur Einrichtung der Prüfstelle

Rz. 2

Die Verpflichtung, eine Ermittlungs- und Prüfstelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei jeder KV/KZV und bei der KBV sowie der KZBV einzurichten, ergibt sich aus Abs. 1 Satz 1. Die Worte "richten ein" lassen den Beteiligten keinen Spielraum und der Abs. 5 mit der ständigen Berichtspflicht im Abstand von 2 Jahren hält die vertrags(zahn)ärztliche Selbstverwaltung in der Verantwortung, die Ermittlungs- und Prüfstelle auf Dauer, zielgerichtet und ergebnisorientiert zu organisieren. Die Worte "organisatorische Einheiten" i. V. m. den "Kontrollbefugnissen" in Abs. 1 Satz 2 bedeuten, dass es sich um eigenständige Ermittlungs- und Prüfstellen innerhalb der Organisation der vertrags(zahn)ärztlichen Körperschaft handelt, die bei der Durchführung ihrer Aufgaben keiner anderen Organisationseinheit unterstellt sind. "Eigenständig" bezieht sich auf das Innenverhältnis der Körperschaft, im Außenverhältnis zu anderen der in Abs. 3 genannten Körperschaften handelt die vertrags(zahn)ärztliche Körperschaft selbst. Die Stellen nach § 81a werden von fachlich geeigneten Beauftragten geleitet, welche die vertrags(zahn)ärztliche Körperschaft bestellt hat. Arbeit und Ergebnisse sind aber von der Stelle dem Vorstand der Körperschaft mitzuteilen, der nach Abs. 5 der Vertreterversammlung und der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Landesebene alle 2 Jahre über die Arbeit und die Ergebnisse der organisatorischen Einheit zu berichten hat.

Die KZBV z. B. hat gemäß der Vorschrift eine Stabsstelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten eingerichtet. Diese Stabsstelle ist beim Justiziariat der KZBV angesiedelt und geht Fällen nach, die auf Unregelmäßigkeiten, rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der KZBV hindeuten. Der Vorstand, die Vertreterversammlung und das BMG werden über die Arbeit und die Ergebnisse der Stelle unterrichtet. Die Stabsstelle kann über das Kontaktformular erreicht werden.

2.2 Aufgaben der Prüfstelle

Rz. 3

Der Begriff des Fehlverhaltens im Gesundheitswesen ist weit gefasst und geht über die gesetzliche Krankenversicherung hinaus. Die Ermittlungs- und Prüfstelle bei einer KV/KZV sowie bei der KBV/KZBV ist verpflichtet, innerhalb der Zuständigkeit der jeweiligen vertrags(zahn)ärztlichen Körperschaft Fällen und Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der Vereinigung hindeuten. Abrechnungsbetrug und Korruption fügen z. B. der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung große finanzielle Schäden zu und entziehen dem Gesundheitswesen insgesamt erhebliche Finanzmittel, welche an anderen Stellen fehlen. Typische Indikatoren für "Unregelmäßigkeiten" oder die "rechts- oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln" sind z. B. in der gesetzlichen Krankenversicherung folgende Fallgruppen:

• Abrechnung nicht erbrachter oder nicht verordneter Leistungen (sog. Luftleistungen/Luftrezepte),
• Abrechnung von nicht mit der notwendigen Qualifikation erbrachten Leistungen,
• Annahme, Gewährung und/oder Vorenthaltung von Rückvergütungen ("kick-back"),
• Rezept- und/oder Verordnungsfälschungen,
• Unzulässige Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Vertrags­(zahn)ärzten, Vertragspsychotherapeuten, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, ermächtigten Einrichtungen,
• Missbrauch von Krankenversichertenkarten (elektronische Gesundheitskarten).

Der Aufgabenbereich geht über Betrugstatbestände weit hinaus und umfasst auch Fälle und Sachverhalte in der sog. Grauzone, wie z. B. eine überzogene Vertragsauslegung, eine Fehlinterpretation der Abrechnungsmöglichkeiten oder eine Falschanwendung vertrags(zahn)ärztlicher Rechte und Pflichten und auch Sachverhalte innerhalb einer KV/KZV, die Ausgaben als zweckwidrig oder rechtswidrig erscheinen lassen.

In der vertragszahnärztlichen Versorgung zählt ggf. auch das Rechts- und Abrechnungsverhältnis zwischen dem Vertragszahnarzt und dem zahntechnischen Labor zum Aufgabenbereich der Ermittlungs- und Prüfstelle einer KZV, weil zahntechnische Laborleistungen zu den im Gesetz genannten Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen KZV gehören, also nicht nur als "durchlaufende Posten" angesehen werden können. So hatten z. B. einzelne Zahnärzte die in Deutschland geltenden Preise für zahntechnische Leistungen mit den Krankenkassen abgerechnet, obwohl der jeweilige Zahnersatz in Fernost zu wesentlich niedrigeren Preisen hergestellt worden war.

Nicht zum Aufgabenbereich der Prüf- und Ermittlungsstelle der vertrags­(zahn)ärztlichen Selbstverwaltung gehören jedoch die Feststellung der Unwirtschaftlichkeit, der Rechtmäßigkeit und der Plausibilität der abgerechneten Behandlungs- oder Verordnungsweise. Hierfür gibt es die die spezielle Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung nach dem Neunten Titel SGB V (vgl. §§ 106 ff.).

Rz. 4

Allerdings kann eine Ermittlungs- und Prüfstelle auch nicht über den Zuständigkeitsbereich ihrer KV/KZV hinaus ihre Ermittlungen oder Prü...