Sommer, SGB V § 82 Grundsätze / 2.3 Ausnahmen vom Wohnortprinzip

Rz. 10

Nach Abs. 3 werden für die Bereiche der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung, der See-Krankenkasse, der landwirtschaftlichen Krankenkasse und der nicht bundesunmittelbaren Ersatzkassen Ausnahmen von der Regel zugelassen, dass für bundesunmittelbare Krankenkassen das Wohnortprinzip bei Honorarvereinbarungen nach § 83 Anwendung findet. Die vorgenannten besonderen Kassenarten sind von den Wanderungsbewegungen der GKV-Mitglieder in verschiedenen KV-Bezirken nicht tangiert, weil es sich um geschlossene Systeme handelt (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, See-Krankenkasse, landwirtschaftliche Krankenkasse), aus denen bzw. in die nicht oder kaum gewechselt werden kann; der Kassenbezirk der regionalen Ersatzkassen erstreckt sich nicht über ein Land hinaus, sodass sich bei ihnen die Wanderungsbewegung nicht anders darstellt als bei regionalen Orts-, Betriebs- oder Innungskrankenkassen. Abs. 3 trägt diesen organisatorischen Besonderheiten Rechnung, indem die KBV und die zuständigen Partner auf Krankenkassenseite vom Wohnortprinzip abweichende Verfahren zur Vereinbarung der Gesamtverträge (§ 83 Abs. 1), zur Entrichtung der Gesamtvergütung (§ 85 Abs. 1) bzw. Kennzeichnung der Wohnort-KV (§ 292 Abs. 2) vereinbaren können.

Mit Wirkung zum 1.7.2008 treten die nicht bundesunmittelbaren Krankenkassen selbst als Vertragspartner ihrer Gesamtverträge auf, nachdem Satz 1 aufgrund der Organisationsveränderung bei den Verbänden der Krankenkassen entsprechend geändert worden ist (vgl. Art. 1 Nr. 52 i. V. m. Art. 46 Abs. 9 GKV-WSG).

• Nachdem durch das GMG der § 83 Abs. 2 mit Wirkung ab 1.1.2004 gestrichen worden ist, konnte im Satz 1 der Hinweis in "§ 83 Satz 1" geändert werden. Im Klartext heißt dies, dass wegen der organisatorischen Besonderheiten dieser speziellen Kassenarten deren bisherige Vertragskonstruktionen nach dem Kassensitzprinzip per Vereinbarung fortgeführt werden können. Wie also letztlich verfahren wird, bestimmen die Vertragspartner des jeweiligen Gesamtvertrages selbst. Die Regelung für die nicht bundesunmittelbaren Ersatzkassen geht auf eine Initiative des Bundesrates zurück, der für diese Krankenkassen ebenfalls den Status quo erhalten wissen wollte. Während für die bundesunmittelbaren Ersatzkassen das Wohnortprinzip seit dem Gesundheitsstrukturgesetz ab 1993 gilt, haben die wenigen und von den Mitgliederzahlen her eher kleinen regionalen Ersatzkassen über ihre Verbände weiterhin ihre Gesamtverträge und -vergütungen mit der für den Kassensitz zuständigen KV/KZV geschlossen. Dieses bewährte Verfahren kann einvernehmlich im nächsten Gesamtvertrag entweder beibehalten oder durch Umstellung auf das Wohnortprinzip geändert werden. Wird das Kassensitzprinzip fortgeführt, hat das zur Folge, dass die Krankenversichertenkarte der Versicherten dieser Krankenkassen, abweichend von § 291a Abs. 2 Nr. 1 (bis 19.10.2020 § 291 Abs. 2 Nr. 1), das Kennzeichen für die KV enthalten muss, in deren Bezirk das Mitglied seinen Wohnsitz hat.

Nach § 291a Abs. 2 Nr. 1 müssen auf der elektronischen Gesundheitskarte, welche die Krankenversicherungskarte abgelöst hat, enthalten sein

• die Bezeichnung der ausstellenden Krankenkasse,
• einschließlich eines Kennzeichens für die KV, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnsitz hat.

Die Umsetzung des Wohnortprinzips bezieht sich nach § 1 der Anlage 21 zum BMVÄ auf die vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnsitz im Bezirk der KV. Nach § 2 Satz der Anlage 21 zum BMV-Ä erfolgt die Zuordnung der bei dem Versicherten erbrachten Leistungen zum Bezirk einer KV nach Maßgabe der auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeicherten Postleitzahl des Wohnortes des Versicherten. Dabei erfolgt die Zuordnung über die KBV-Postleitzahl-Stammdatei.

Befindet sich der Wohnort des Versicherten gemäß der Kennzeichnung auf der elektronischen Gesundheitskarte aber im Ausland, erfolgt die Zuordnung der bei dem Versicherten erbrachten Leistungen zum Bezirk derjenigen KV, in welchem die Krankenkasse im Abrechnungsquartal ihren Sitz hat (§ 2 Satz 3 der Anlage 21 zum BMV-Ä).

Die für Versicherte mit Auslandswohnsitz erfolgte Abgrenzung nach dem Sitz der Krankenkasse, entspricht nach der Rechtsprechung des BSG dem Erfordernis einer jederzeit eindeutigen und lückenlosen territorialen Zuordnung im System der vertragsärztlichen Versorgung (so BSG, Urteile v. 19.3.2002, B 1 KR 34/00 R und v. 24.1.2018, B 6 KA 43/16 R).

Kommt jedoch zwischen der KBV/KZBV und der besonderen Kassenart keine Vereinbarung zustande, gilt das Wohnortprinzip nach § 83 Abs. 1 (ab 1.1.2004 § 83 Satz 1) mit der Folge, dass mit jeder KV/KZV ein Gesamtvertrag geschlossen werden muss, in deren Bereich Mitglieder der besonderen Kassenart wohnen. Dies heißt im Extremfall, dass 34 Gesamtverträge (mit 17 KV; 17 KZV) geschlossen werden müssten, wenn in jedem KV/KZV-Bereich Mitglieder der Krankenkasse wohnen sollten. Dieser Verwaltungsaufwand stünde von der Sache her in keine...