Sommer, SGB V § 83 Gesamtverträge / 2 Rechtspraxis

2.1 Partner der Gesamtverträge

Rz. 4

Partner des Gesamtvertrages sind auf Landesebene die Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigungen einerseits sowie die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Verbände der Ersatzkassen andererseits. Die Verbände der Ersatzkassen, der VdAK e. V. und der AEV e. V., handelten bisher sowohl auf Bundesebene als auch auf Landesebene die Verträge für die Ersatzkassen aus. Zum 1.7.2008 werden sie infolge der Organisationsveränderung bei den Verbänden der Krankenkassen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ersetzt. Damit treten auf Landesebene die Ersatzkassen selbst an die Stelle der Verbände der Ersatzkassen, und zwar über einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis (vgl. § 212 Abs. 5 i. d. F. des GKV-WSG). Vertragsebene für den Gesamtvertrag ist der Bezirk der KV oder KZV, in welchem die Mitglieder und mitversicherten Familienangehörigen der Krankenkassen der jeweiligen Kassenart wohnen. Für jede Kassenart können materiell und formell unterschiedliche Gesamtverträge geschlossen werden. Für die Praxis hat es sich aber als zweckdienlich herausgestellt, formell gleich lautende Gesamtverträge zu vereinbaren. Dies erleichtert den Vertragsärzten, die Versicherte aller Kassenarten behandeln, die organisatorische Abwicklung. Dies gilt auch für die Kassenärztliche Vereinigung, die ihre Abrechnung mit allen Kassenarten praktikabel und wirtschaftlich gestalten soll.

2.2 Zuständigkeit für Gesamtverträge bis 31.12.2005

Rz. 5

Die regionale Zuständigkeit für den Abschluss des Gesamtvertrages hatte sich durch das Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte zunächst in der Weise geändert, dass zwischen bundesweit geöffneten und regionalen Krankenkassen differenziert wurde. Regionale Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie Ersatzkassen waren solche, deren Kassenbezirk sich auf ein Land oder einen Landesteil (KV- oder KZV-Bezirk) erstreckte. Bei ihnen blieb das Kassensitzprinzip bis 31.12.2005 erhalten, so dass ihre Landesverbände/Verbände nach wie vor mit der KV/KZV am Kassensitz den Gesamtvertrag geschlossen hatten, und zwar unabhängig davon, wo die Mitglieder bzw. deren mitversicherte Familienangehörige wohnten. Da die Zahl der auswärts wohnenden Mitglieder bei regionalen Krankenkassen relativ klein und daher zu vernachlässigen war, handelte es sich rechtstechnisch um sog. Fremdfälle (Pendler, Urlauber) i. S. d. § 75 Abs. 7, die wie bisher nach den Regelungen des Fremdkassenzahlungsausgleichs vergütet wurden (Abs. 1 Satz 2).

2.3 Gesamtverträge nach dem Wohnortprinzip ab 2006

Rz. 6

Für eine Krankenkasse, deren Satzung regelt, dass sich der Kassenbezirk über ein Land hinaus erstreckt (vgl. § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4), galt bereits mit Wirkung ab 1.1.2002 das Wohnortprinzip (vgl. § 83 Satz 1). Dazu zählte auch die Bundesknappschaft, die zum 1.10.2005 in Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See umbenannt worden ist (Art. 6 Nr. 7 i. V. m. Art. 86 Abs. 4 RVOrgG), jedoch mit der Einschränkung, dass die ärztliche Versorgung der Versicherten der knappschaftlichen Krankenversicherung durch die KV sichergestellt wird. Das Knappschaftsarztsystem (vgl Komm. zu § 82 Abs. 3) ist demnach nicht tangiert.

Rz. 7

Mit dem Wegfall des § 83 Satz 2 zum 1.1.2006 aufgrund des GMG ist das Wohnortprinzip für den Abschluss der Gesamtverträge und damit für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen für alle Krankenkassen eingeführt worden, also auch für die, deren Bezirk sich über nicht mehr als ein Land erstreckt. Die Einführung des Wohnortprinzips für alle Krankenkassen war zunächst notwendige Folge der ab 2007 vorgesehenen Neuregelung des vertragsärztlichen Vergütungssystems, die dann aber doch nicht realisiert werden konnte und deshalb im GKV-WSG zur Streichung der §§ 85a und 85b geführt hatte. Betroffen waren vom Wohnortprinzip insbesondere die Ortskrankenkassen und einige Betriebskrankenkassen, die bisher die Gesamtvergütungen nach dem sog. Kassensitzprinzip vereinbart hatten.

Rz. 8

Auch beim Wohnortprinzip schließen die Landesverbände der Krankenkassen bzw. Verbände der Ersatzkassen den Gesamtvertrag mit der für ihren Bereich zuständigen KV/KZV. Dieser Abschluss bindet (vgl. "mit Wirkung für") die einzelne Krankenkasse derselben Kassenart, auch wenn der Sitz der Krankenkasse außerhalb des KV/KZV-Bereichs liegt. Zum 1.7.2008 treten die Ersatzkassen an die Stelle der Verbände der Ersatzkassen, was eine Folge der neuen Organisationsstruktur der Verbände der Ersatzkassen ist. Für die Ersatzkassen gilt dann § 212 Abs. 5 i. d. F. des GKV-WSG, so dass sie für ihre Gesamtverträge mit den KV jeweils einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis zu benennen haben. Der regional zuständige Landesverband der jeweiligen Kassenart erhält aufgrund des Satzes 1 die Verhandlungskompetenz für alle Versicherten der jeweiligen Kassenart mit Wohnort in seinem Zuständigkeitsgebiet, d. h. sowohl für die Versicherten seiner Mitgliedskassen (Krankenkassen mit Sitz in seinem Zuständigkeitsgebiet), als auch für die Versicherten der "einstrahlenden" Krankenkassen (Krankenkassen, die...