Sommer, SGB V § 83 Gesamtverträge / 2.5 Ausschluss einer unzulässigen Diagnosebeeinflussung im Gesamtvertrag

Rz. 10

Mit Wirkung zum 11.4.2017 sind aufgrund des eingefügten Satzes 4 kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen in den vertragsärztlichen Gesamtverträgen grundsätzlich ausgeschlossen worden, die zusätzliche Vergütungen für Diagnosen vorsehen. Dies betrifft nach Satz 5 nicht die vertragszahnärztlichen Gesamtverträge, weil in der vertragszahnärztlichen Versorgung die Verpflichtung zur Aufzeichnung und Übermittlung von Diagnosen nicht besteht.

Nach der Gesetzesbegründung war eine Feststellung der Aufsichtsbehörden des Bundes und der Länder von Oktober 2016, dass der Hauptzweck der sog. Betreuungsstrukturverträge darin bestanden haben konnte, über zusätzliche Vergütungen darauf hinzuwirken, Diagnosen zu optimieren, d. h. einen höheren Schwierigkeitsgrad des Krankheitsfalles anzugeben als er der Realität entsprach, um darüber für die Krankenkasse(n) die Mittelzuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhöhen. In der Vertragspraxis waren bisher solche Verträge auch als Gesamtverträge oder als Anlagen zum Gesamtvertrag vereinbart worden. Diese unzulässige bzw. einem Fehlverhalten im Gesundheitswesen zuzurechnende Vertragspraxis war in der Vergangenheit aber nicht durchgängig, sondern nur zwischen einzelnen Krankenkassen/Landesverbänden der Krankenkassen mit einzelnen KVen praktiziert worden.

Mit der Einfügung des Satzes 4 ist unmissverständlich klargestellt, dass kassen- oder kassenartenindividuelle Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen (Betreuungsstrukturverträge) nicht im Rahmen von Gesamtverträgen fortgeführt oder neu vereinbart werden können. Da die Aufsichtsbefugnisse der Aufsichtsbehörden nach § 71 Abs. 6 bei den Gesamtverträgen nach § 83 nur gegenüber den Vertragspartnern auf Krankenkassenseite gelten und sich nicht auf eine KV als Vertragspartnerin eines Gesamtvertrages beziehen, bleibt durch den Hinweis in Satz 4 HS 2, dass § 71 Abs. 6 entsprechend gilt, die bisherige Anwendungssystematik gewahrt. D.h., dass eine aufsichtsrechtliche Beanstandung eines Gesamtvertrages ggf. gegenüber dem Vertragspartner auf Krankenkassenseite erfolgt.

Mit der Klarstellung ist gleichzeitig erreicht, dass die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ihre Diagnosen in den von ihnen betreuten Krankheitsfällen wahrheitsgemäß angeben, was die Datengrundlagen für den korrekten Risikostrukturausgleich sichert. Würde dies im Einzelfall ärztlicherseits jedoch nicht geschehen, kämen für die Vertragsärztin/den Vertragsarzt der § 73b Abs. 7 mit den in diesem Zusammenhang in § 81 Abs. 5 geregelten Maßnahmen in Betracht.