Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2 Rechtspraxis

2.1 Begriff Gesamtvergütung (Abs. 1)

Rz. 22

Die KVen und KZVen erbringen aufgrund ihrer in § 75 jeweils normierten Aufträge zur Sicherstellung und Gewährleistung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV/KZV und der mitversicherten Familienangehörigen der gesetzlichen Krankenkassen jeweils eine Gesamtleistung, die in Form der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen von den zahlungspflichtigen Krankenkassen nach Maßgabe der Gesamtverträge (vgl. § 83) mit der KV bzw. der KZV finanziell abgegolten wird. Der Gesamtvertrag als Rechtsgrundlage für die Zahlung der Gesamtvergütung ist ein Normsetzungsvertrag (BSG, Urteil v. 15.3.1995, 6 RKa 36/93) und hat befreiende Wirkung. Der Abschluss eines Gesamtvertrages ist nicht in die Beliebigkeit der Vertragspartner gestellt. Kommt es zu keinem Abschluss, greifen die Regeln des Schiedsverfahrens (§ 89) ein. Die Zahl der behandelten Mitglieder einschließlich der Zahl der behandelten mitversicherten Familienangehörigen in Abs. 1 bilden zusammen die Versichertenzahl, welche nach Abs. 3 Satz 1 zu den Grunddaten für die Veränderung der vertragszahnärztlichen Versorgung und nach § 87a zu den Grunddaten für die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in der vertragsärztlichen Versorgung gehört. Maßgebend ist immer der Wohnort des Mitgliedes, auch wenn der mitversicherte Familienangehörige ggf. einen anderen Wohnort hat.

Rz. 23

§ 87a Abs. 1 enthält einen Vorbehalt für die in § 87a Abs. 2 bis 6 getroffenen Regelungen. Auch wenn in § 87a nicht mehr einzelne Absätze des § 85 aufgeführt sind, sondern nur eine pauschale Bezugnahme erfolgt, wirkt sich der Vorbehalt auf § 85 aus. Ferner ist in die Honorarverteilung § 87b einzubeziehen. Abzugrenzen sind ferner die Vergütungen, die die Krankenkassen in Einzelverträgen mit den Vertragsärzten abschließen. Vergleichbar sind ebenfalls der eigenständige Versorgungsbereich der ambulanten spezialärztlichen Versorgung nach § 116b.

Rz. 24

Abs. 2 Satz 2 enthält die Erläuterung des Begriffs "Gesamtvergütung", was für die Praxis aber nur eine Klarstellung bedeutet und nichts grundlegend Neues beinhaltet. Der Begriff "Gesamtvergütung" bezeichnet im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen, welche die gesetzlich Versicherten (einschließlich deren mitversicherte Familienangehörige) mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung während der Laufzeit und im Geltungsbereich des Gesamtvertrages (§ 83) von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten/Psychotherapeuten und medizinischen Einrichtungen erhalten haben. Die aufgrund vertragsärztlicher Leistungen entstandenen Honoraransprüche der Vertragsärzte, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren und Vertragspsychotherapeuten gehören ebenso dazu wie die der ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen und die Honoraransprüche der Nicht-Vertragsärzte für ambulante Notfallbehandlungen.

Rz. 25

Weitere Regelungen, die ergänzend hinzugezogen werden müssen, sind die nach § 73b Abs. 4 zu schließenden Verträge zur flächendeckenden Sicherstellung der hausarztzentrierten Versorgung. § 73b Abs. 7 verpflichtet die Parteien der Gesamtverträge zu einer Bereinigung der Gesamtvergütungen um die hierdurch im Rahmen der kollektivvertraglichen Versorgung ersparten Beträge. § 140a Abs. 6 erklärt § 73b Abs. 7 für entsprechend anwendbar. Solange die Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung galt, war auch diese zu beachten.

Rz. 25a

Bei der vertragszahnärztlichen Versorgung bezieht sich die Gesamtvergütung auf die Gesamtheit der von den an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte erbrachten zahnärztlichen Behandlung, kieferorthopädischen Behandlung und, soweit sie beim Zahnersatz der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, die zahnprothetische Behandlung, die die Mitglieder der Krankenkasse einschließlich deren mitversicherte Familienangehörige mit Wohnort im Bezirk der KZV erhalten haben (Abs. 2 Satz 1). Die Kosten der Zahntechnik bei Zahnersatz oder Kieferorthopädie bleiben dabei ebenso außen vor wie z. B. die zahntechnischen Aufbissschienen im Rahmen der Parodontalbehandlung (Behandlung des entzündeten Zahnhaltapparates, des Parodontiums). Allerdings behält der Vertragszahnarzt einen unmittelbaren Zahlungsanspruch gegen den Versicherten, soweit dieser bei einer Zahnersatzversorgung die im Gesetz geregelten Eigenanteile für Honorar und Zahntechnik leisten muss oder die Mehrkosten für eine vereinbarte Zahnersatzversorgung außerhalb der Regelversorgung zu zahlen hat.

2.2 Gesamtvergütungssysteme

Rz. 26

Die Gesamtvergütung ist nach der gesetzlichen Definition des § 85 Abs. 2 Satz 2 HS 1 das Ausgabevolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden Leistungen. Die Vorschrift stellt klar, dass die Gesamtheit der kassen(zahn)ärztlichen Versorgung abgegolten wird (vgl. BSG, Urteile v. 17.9.2008, B 6 KA 48/07 R, und v. 27.6.2012, B 6 KA 28/11 R). Eine Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies im Gesetz au...