Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.7.2 Gesetzliche Eingriffe bei der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung (Abs. 2 Satz 6)

Rz. 62

Abs. 2 Satz 6 enthält für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung einen Vergütungsausschluss, obwohl die vertragszahnärztliche Leistung "Aufstellung eines Heil- und Kostenplans beim Zahnersatz" unbedingte Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung ist (vgl. Siebter Abschnitt, §§ 55 ff.).

So hatte der Gesetzgeber bereits im GRG die Aufstellung des Heil- und Kostenplans, der Art und Kosten einer Versorgung mit Zahnersatz/Zahnkronen enthält, als nicht vergütungsfähig bezeichnet, obwohl dieser Heil- und Kostenplan vor dem 1.1.1989 von den Krankenkassen nach Maßgabe des Bewertungsmaßstabes (§ 87) vergütet worden war. Das BSG hat den Vergütungsausschluss im Urteil v. 16.1.1991 (6 RKa 12/90) bestätigt. Mit dem Vergütungsausschluss habe der Gesetzgeber in das Vertragsrecht eingegriffen, zu dem neben den Gesamtverträgen (§ 83) auch der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (§ 87) als Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte (§ 82) gehört. Durch den gesetzlichen Eingriff sei die Vertragsfreiheit hinsichtlich der Vergütung der Heil- und Kostenpläne aufgehoben, mit der Folge, dass auch bestehende Vereinbarungen insoweit nicht fortgelten. Das Gesetz als höherrangiges Recht geht immer dem Vertrag vor. Gesetzliche Eingriffe im Bereich der Krankenversicherung sind im Übrigen verfassungskonform, wenn sie für den Leistungserbringer keine überragende, an die Existenz gehende Bedeutung haben und wenn bei der Abwägung der Interessen der Erhalt der Finanzierbarkeit der Krankenversicherung Vorrang hat.

Rz. 63

Selbstverständlich gehört der Heil- und Kostenplan nach wie vor zur vertragszahnärztlichen Versorgung (Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte), und der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, vor jeder Versorgung mit Zahnersatz/Zahnkronen einen Heil- und Kostenplan aufzustellen, aber eine Vergütung erhält er dafür nicht mehr. Der Versicherte ist auch nicht verpflichtet, dem Vertragszahnarzt den Heil- und Kostenplan privat zu zahlen. Zwar hat es nicht an zahnärztlichen Versuchen gemangelt, die Privatberechnung – sogar zu höheren Gebührensätzen als vorher – durchzusetzen; in einem Vergleich vor dem LSG Nordrhein-Westfalen am 24.4.1991 (L 11 Ka 103/90) hat aber die KZBV gegenüber dem Bundesarbeitsministerium als der damals zuständigen Aufsichtsbehörde eingeräumt, dass der gesetzlich krankenversicherte Patient nicht verpflichtet sei, mit dem Zahnarzt eine private Vereinbarung über die Vergütung des Heil- und Kostenplans zu treffen. Die Auseinandersetzung um die Vergütung des Heil- und Kostenplans für Zahnersatz/Zahnkronen scheint damit endgültig ausgestanden.

Rz. 64

Die in Abs. 2b geregelte, aber außer Kraft gesetzte Absenkung der Punktwerte für zahnärztliche Leistungen um 10 % in den Jahren 1993 bis 1995 war vor dem Hintergrund erfolgt, dass die für zahnärztliche Leistungen geforderte unterschiedliche Absenkung der Bewertungszahlen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen – Zahnersatzleistungen waren überbewertet – über den Bewertungsausschuss nicht in Gang kommen sollte. Die abgesenkten Punktwerte sollten in den Jahren 1994 und 1995 höchstens um den Vomhundertsatz gesteigert werden, um den sich die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkasse je Mitglied veränderten. Alternativ zur Absenkung der Punktwerte konnte der Bewertungsausschuss eine Absenkung der Bewertungszahlen in einem Finanzvolumen von insgesamt 10 v. H. durchführen. Durch Zeitablauf ist dieser Absatz gegenstandslos geworden. Nach Art. 15 Abs. 6 GKV-VStG erfolgt die Aufhebung des Abs. 2b allerdings erst mit Wirkung zum 1.1.2013, dem Zeitpunkt, an dem die neuen Regelungen zur Weiterentwicklung der vertragszahnärztlichen Versorgung in Kraft treten. Offenbar sollte eine wegen des Zeitablaufs grundsätzlich möglich gewesene Aufhebung des Abs. 2b zum 1.1.2012 keine zusätzlichen Forderungen auf Nachbesserung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung auslösen können, da die Honorarzuwächse im vertragszahnärztlichen Bereich in den Jahren 2011 und 2012 durch Abs. 2d begrenzt worden sind.

Rz. 65

Abs. 2a diente zur Vorbereitung der Vertragsverhandlungen über die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung für 2013 und ist gestrichen worden.

Rz. 66

Der bisherige Abs. 2a, der sich auf die Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung bezogen hat, konnte mit Wirkung zum 1.1.2013 entfallen. Im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütungsreform ist die Regelung zur Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger folgerichtig nach § 87a Abs. 3 bis 5 übernommen worden.