Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 1.4 Zahnärztliche Leistungen

Rz. 31

Der einheitliche Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (BEMA) ist maßgebend für die Leistungsabrechnung der Vertragszahnärzte. Er wird entwickelt vom Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen (vgl. Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Abs. 3 und Abs. 3g), dem Vertreter der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes angehören.

Rz. 32

Inwieweit die beiden Bewertungsmaßstäbe darüber hinaus als Vergütungs- und Verteilungsmaßstäbe die konkreten Honoraransprüche der Vertragsärzte/-zahnärzte bestimmen, hängt von dem nach § 85 Abs. 2 Satz 2 HS 2 gewählten Vergütungssystem für die Berechnung der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütung und dem für die Verteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung maßgebenden Verteilungsmaßstab nach § 87b bzw. nach dem Verteilungsmaßstab für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 4 ab. Die gesetzlichen Vorschriften über die Honorarverteilung (§ 85 Abs. 4) sehen eine Bindung an den einheitlichen Bewertungsmaßstab nicht in dem Sinne vor, dass er als Verteilungsmaßstab übernommen werden müsste (so auch Urteil des BSG v. 29.9.1993, 6 RKa 65/91), sodass zwischen der Abrechnung und der Verteilung der Gesamtvergütung zu differenzieren ist. Die Bewertungsmaßstäbe sind auch keine Gebührenordnungen, was in der Praxis oft verkannt wird.

Rz. 33

Der Gesetzgeber hatte bereits durch das 2. GKV-NOG mit Wirkung zum 23.6.1997 neue Mechanismen entwickelt, die die vertragsärztliche Versorgung über die Gestaltung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen in Richtung hausärztlicher Versorgung und Begrenzung der Leistungsmengen steuern sollten. Die vertragszahnärztlichen Leistungen und Vergütungen sind davon nicht tangiert.

1.4.1 Zahnersatz (Abs. 1a)

Rz. 34

Abs. 1a regelt die Kosten für Zahnersatz. Im Bundesmantelvertrag haben die KZB und der SBK festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die Versorgung der Regelversorgung nach § 56 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Abs. 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus ist im Mantelvertrag zu regeln, dass der Zahnarzt vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen hat (Satz 2). Wegen der in der Vergangenheit aufgetretenen Missbrauchsfälle sind in den Heil- und Kostenplan Angaben zum Herstellungsort aufzunehmen (Satz 3). Bei einer über den Festzuschuss hinausgehenden Behandlung hat der Versicherte die Mehrkosten selbst zu tragen. Versicherte haben lediglich einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse (BSG, Urteil v. 10.5.2017, B 6 KA 9/16 R; vgl. auch Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, § 87 Rz. 3). Die Zuschussgewährung hängt von einem genehmigten Heil- und Kostenplan ab. Gegenüber dem Versicherten stellt der genehmigte Heil- und Kostenplan eine Selbstbindung gegenüber dem Zahnarzt dar (Scholz, a. a. O., Rz. 4).

1.4.2 Zahnärztliches Gutachterverfahren (Abs. 1c)

Rz. 35

Die Krankenkassen können in den in § 275 Abs. 1, 2 und 3 geregelten Fällen, insbesondere

1. bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2. bei der Behandlung von Parodontopathien,
3. bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Gewährleistung nach § 136a Abs. 4 Satz 3, 4 von implantologischen Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9,

abweichend von § 275 Abs. 1, 2 und 3 statt einer Stellungnahme des MDK ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachten einholen.